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英美医疗制度变革与启示

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-03-18 15:18:03

究竟什么样的医疗制度最适宜，到目前为止并无定论。大多数OECD(经济合作与发展组织)国家的医疗系统都有面向全体国民的医疗费保险制度或保障制度，政府以某种方式调整这种费用负担，以实现几代人之间相互扶助的理想状态，并且试图抑制医疗消费价格和医疗投资。总体上说，世界先进工业国家的医疗制度非常接近，只有美国表现出显著差异。但这些医疗体制自身都存在不同程度的问题，因此各国的医疗制度一直处于不断的变革之中。这种变革的主要目的是希望找到市场机制与非市场机制在医疗服务市场的平衡点，建立一种一方面能够确保医疗的平等与质量，另一方面能够提高医疗效率的医疗体系。这里主要分析两个有代表性国家的医疗体制变化过程，这两个国家是英国和美国。美国的医疗制度变化的轨迹和特点是：从最初的完全市场机制作用转向政府和第三方逐渐介入到医疗服务市场，然后再向重新强调加大市场机制的作用转变。英国医疗制度的变化轨迹与特点是：从最初全民卫生健康体制向逐渐扩大市场机制的作用转变。两个国家的医疗制度变化过程有典型的代表性，因为不仅是英国和美国，世界各个国家医疗制度改革的过程都是一个在医疗服务市场上寻找市场机制与非市场机制的平衡点的过程，只不过对不同的国家来说，改革的起点不同。而英国和美国正好代表了两个不同的改革起点。因此，这两个国家的变革轨迹，以及经验与教训，将为我国正在进行的医疗体制改革和医院制度的改革提供很好的参照与借鉴。一、美国的医疗制度改革美国的医疗费在GDP中的比重是世界最高的，2001年是13.9％。但同时，美国有15％的国民没有享受健康保险。因此，从总体上看，美国的医疗制度并不平等，医疗体系的效率也比较差。医疗制度改革的基本方向就是希望通过市场机制来解决效率低下问题。 1．医疗体制美国的医疗中心是开放型医院。这些医院大多数是非营利性的法人，虽然营利性的医疗组织在增加，董事会是最高决策机构，由代表各个地区的人来选拔任命。医生基本上是开业医师，不被医院雇佣。开业医师和医院缔结合约，当由自己治疗的患者有必要住院之时安排其人住相应的医院，在获得院内其他医生和护土等帮助的同时，治疗自己的患者。因此，医疗基本上是开放的，并且也提供了医生自身研修的机会。这是美国医疗系统的重要特征。医院的院长几乎都不是医疗场合的医生或治疗型专家，而是接受过医院管理方面教育的管理型专家。院长要以院内医生和护士等医务人员和设备为主，对医院进行运营管理。医生成立自己的组织，对医院的人事和医院的医疗内容进行管理。医疗费由患者和保险公司分别向医院和医生支付。 2.医疗经济体制 (1)民办健康保险健康保险以民办性质为主，约73％的国民加入了民办健康保险。民办健康保险的提供者主要是保险公司，每个地区非营利性的健康保险机构有蓝十字(Blue Cross)和蓝盾(Blue Shield)。蓝十字对支付给医院的医疗费进行保险，而蓝盾对支付给医生的医疗费进行保险。两者可以被作为一体运营，被称为Blues。加入营利性保险和加入Blues的人数大致相同。民办健康保险的另一个发展趋势是，企业亲自参与健康保险事业的情况有所增加。而且也出现了接受这种业务委托的企业。这些保险的保障机制是：设置一定的起付线(免赔偿额度)，在这个额度范围内，由个人负担；超出这个范围后，按一定比例支付。当出现高额负担之时，高出部分由保险者全部支付。对医院和医生的支付基本按照服务项目种类，实行计件付酬制度，其价格则根据医院前一年使用的费用决定。而且，美国的医院还规定必须实行慈善性医疗，这里的医疗消费与其他地方的患者密切相关，这种机制促成美国医疗费的上涨。在这种机制下，要把经费开支节减下来，只能采取降低第二年服务价格的做法，而无法削减服务项目的数量，从而难以形成削减费用的经济激励机制。削减经费带来的经营管理上的难题非常多，相比之下，提高服务质量以维持或者提高价格的做法更简单可行。结果是，饮食服务等不属于医院本质性服务的项目其费用也逐渐变高了。民办健康保险的缺点是经费支出过多。企业出售的健康保险随着参加人数的增加而增加。相对于保险费收入，实际可支付金额的比例是51％-61％，与Blues相比(可支付金额的比例是90％以上)，效率很低。营利性保险公司在与健康维持组织(MHO)的竞争中并不具有优势。因而开始成立独立开业者协会一类的MHO或者PPO (preferred PrOviderOrganization)组织。 (2)公办健康保险 ①公办老年人医疗看护方案：1966年美国实施公办老年人医疗看护方案后，才开始出现政府参与的公办健康保险制度。这种公办老年人照护方案分A和B两个部分：A部分是对向普通医院和护理院支付的服务费进行保险，资格是对65岁以上强制加入，偿付方式为现付制(直接支付制)。B部分被叫做辅助性医疗保险，以向医生支付的服务费进行保险，只要交纳保险就可以加入。有的地区釆取期后补偿支付的。A部分资金来源向劳动者和雇佣者征收工资税，劳动者和雇佣者平均交纳。B部分来自参加者的保险费和联邦政府拨给的补助金。 ②公办医疗救助计划：这个计划的设立比公办老年人看护方案更早，救助对象除贫困者外，母子家庭和残疾者等作为社会保障对象的人自动享有被救助的资格。给付内容是提供基本医疗服务基础的现付制。其运行管理被托付给州政府，资金来源由联邦政府负担近六成。具体的支付补偿事务被委托给民办保险机构办理。对医院医疗费的支付，两种方案都采取：1．根据医院所要求金额分布情况支付较为合理的金额数量的方式；2．每年付给医生的医疗费，都是基于保险代理人的调查和需求分布情况，从费用高的部分划分出25％而设定的。调查每年进行，费用随之重新调整。 (3)健康维持组织(HMO) 美国还有独特的健康维持组织，该组织属于保险机构，也提供医疗。健康维持组织是二战后产生的。当时作为因二战而发展起来的军事工业集团的Kaiser集团的总裁Kaiser认为，医疗没有完全有效运用经济制度以及现代的管理科学，决定要创立提供合理医疗的机构。为此，他请来在科罗拉多州水坝建设中为贫困工人创立预付医疗费互助组织的医生Garfield，创办了以自己公司职员为对象的"Parmanente健康计划"，称为健康维持组织。健康维持组织有三个组成部分：①Parmanente健康计划，是健康维持组织的主体部分；②进行集体诊疗的医生组织；③与这些组织有合同关系的医院团体。Parmanente健康计划和保险公司一样也要征募会员，但比当时其他的民间健康保险便宜。出示医生的会员身份，患病时会员能够得到这些出色医生的免费诊断，甚至需要住院时能在这样的医院免费住院治疗。Parmanente健康计划对于医生集体，医院和会员的医疗签署合同把一年的预算包括在内。如果一年内使用的医疗费不超出预算，就把差额的二分之一支付给医生。健康维持组织的优点在于第一，Parmanente健康计划致力于预防，如果使用的医疗费越少，医生的收入就越多。这与按服务项目支付制(计件支付制)对医生的经济激励作用相反。Parmanente健康计划开发了综合诊察病情系统，劝会员接受检查；第二，效率得到提高，因而医疗费下降；第三，经营管理合理化。 20世纪70年代，尼克松总统了解到健康维持组织只用当时约二分之一人均医疗费，于1973年制定了《健康维持组织条理》，规定雇佣者让被雇佣者加入健康保险时，有义务告知加入健康维持组织是一种选择，以促进其发展，并计划在70年代末之前使健康维持组织覆盖国民的大多数。但由于受到医师协会等方面的反对，没有如预期那样发展。根据结构形态特征，健康维持组织有如下类型：第一，雇员模式：HMO雇佣某个医生的形式。这种模式的组织协调性最高，医生在医疗和管理方面都负有责任。第二，集体模式：HMO和单个医生集体缔结合约的形式。医生不被雇佣，作为集体和Parmanente健康计划存在合约关系。Parmanente健康计划在其所具有的或者缔结着合约的医院给会员提供医疗服务。Kaizer健康计划属于这种情况。第三，网状模式：HMO和多个医生集体缔结合约的形式。这种形式与第二种类型相似，健康计划对集体和医院都依据合约支付，三者利益共享而风险共担。第四，独立开业者协会模式：HMO和个别医生缔结合约的形式。这种类型中，医生在进行各自诊疗活动的同时，设立了叫做独立开业者协会的组织，分别对加入组织者提供按照人头支付的医疗。为了对抗其他种类的健康维持组织的扩展，保险公司通过与医院缔结合约的形式组织了这种类型。到1997年，美国劳动人口的75％加入了健康维持组织。健康维持组织的缺点之一是撇奶油。由于保险费预付，医疗费支出的风险完全由健康计划方面承担。如前所述，往往由少数人使用了较大比例的医疗费，保险者总是想把这类风险性高的人排除在外。虽然公开的排除为法律所禁止，但各种方法很多。健康维持组织虽然产生了抑制医疗费的效果，但其初期效果中包含了撇取奶油的成分。集体模式和雇员模式的确产生了抑制医疗费的效果，但独立开业者协会模式的效果却不大，因为这种模式中，医疗提供者方面不承担费用风险。 (4)选择提供者组织(PPO：Preferred Provider Organization) 这是为对抗健康维持组织发展而生产的一中折扣性连锁机构。保险公司作为组织者与医生签定合约，人保者到签约医生处看病时按照折扣交医疗费。对医生来说，关系到要切实保证对患者的服务，对保险公司来说，节约了医疗费。对患者来说，也保证一定程度上有选择医生的自由，而对于负担保险费的企业主来说也具有节约保险费的可能性。保险者向医生的支付虽然以服务项目支付制为原则，但除保险费外，也正在介入对医疗的成本管理。比如，入院前及治疗结束后的审查和手术时的二次复查程序正在被广泛采纳。这种模式在抑制医疗费方面效果并不大，而且比公办老人健康照顾方案的价格高。 3．促进竞争美国的法律体系总是致力于通过有效利用市场机制来确保其经济和社会运行的质量和效率。促进竞争最强有力的手段是美国的禁止垄断法。美国的医师协会一度对健康维持组织和选择提供者组织(PPO)等受到管理的保健组织釆取强烈的抵制行动。医师协会组织医院的医生采取行动，或拒绝让与这些组织缔结合约的医生加入医院，或者自己组织保险以对抗HMO和PPO。1975年美国联邦贸易委员会认为美国医师会违反了禁止垄断法。此后，禁止垄断法开始适用于医疗领域。结果为健康维持组织等机构的发展提供了良好的环境。促成医疗服务业竞争激化的直接原因是1981年汽车、钢铁等行业受到巨大打击，导致美国经济不景气。在美国，因为健康保险费全部由企业方面承担，并且免税，所以人们对医疗费的关心程度比较弱。而在受到日本出口产品压力下，这些行业开始对医疗费变得敏感起来，并把这看成是妨碍其竞争力的一个因素。因而就出现了很多对策。比如，从向保险公司投保到企业亲自组织健康保险；增加了与健康维持组织之间的合同：保险公司从竞争需要出发，开始增加了免赔偿额度和个人负担，或者引入强化事后审查制度及外科手术的二次复查程序，开始设法降低保险价格。 4．克林顿的医疗制度改革 1991年，克林顿以实施全民保险作为诺言而当选总统，随后就开始设计和起草医疗制度改革议案。这一改革议案的基本指导思想是实施管理下的竞争。这个思想是由美国的医疗经济学家A．C．Enthoven提出。改革方案的基本目标是在确保美国医疗质量且具有可选择性特点的同时，实施国民全体保险和抑制医疗费的上涨。方案针对的对象是除了公办老年医疗照顾方案、退役军人等被联邦政府的医疗制度庇护的人以外的全体国民。资金来源是对烟草的新设税项、对企业主增收税项，以及对公办老年人医疗照顾方案和公办医疗救助计划增加费用进行抑制的部分。组织管理方面，在各州设立地区卫生联合会，联邦政府设立国家卫生委员会。 1993年9月克林顿在参众两院联合会议上表明了医疗制度改革的基本方针，虽然受到高度评价，但由于该议案关系到增加联邦政府的支出而没有通过国会预算办公室的审查，1994年该议案被废止。克林顿的医疗改革失败。 5．克林顿议案失败后虽然克林顿议案1994年被废止，但美国的受管理的竞争有所发展。加入集体模式和雇员模式的健康维持组织的人在增加，虽然增加的速度并不快。因为受到需要巨额资本和地理上的服务范围的限制。因为保险企业的独立开业者协会模式没有受到这些限制，加入者增加很快。但是，由于在这种模式中管理医疗提供者的力量薄弱，尚难以把保险费的价格降低到足以在市场竞争中取胜的程度，所以就引入了各种管理医疗提供者的办法。另一方面，为了在竞争中取胜，选择的提供者组织(PPO)不得不对医疗提供者进行管理，主要考虑让医生也承担部分风险的医疗费支付方式。在有些独立开业者协会，把基本支付定为80％，剩余20％根据医生的服务质量和医院的绩效进行分配。这些措施和方法部推动有管理的医疗保健向前扩展。加入HMO的被保险者原则上只能接受奉组织的医生或者医院治疗的做法，会带来地理上的制约而妨碍发展。所以，HMO也开始规定如果患者能够自己负担一定数量的医疗费就可以到不属于该组织的医生或医院就诊，结果，形成了与PPO极其类似的体制。竞争变得更加激烈。激烈竞争的结果是HMO从非营利法人向营利法人转变。1981年，美国有82％的HMO是非营利法人，而到1995年非营利的HMO变成了29％。另一方面，PPO有80％是营利法人性质。由于法人资格方面的差别的缩小，竞争将更加激烈。营利法人首先考虑的是资本的责任，而不是社会的责任和利益。所以，HMO营利法人化倾向将产生什么问题还不清楚。而且，由此导致的HMO的垄断问题也值得注意。二、英国的医疗制度改革 1．英国的国家卫生保健服务体制(NHS) 英国于1947年建立的国家卫生保健服务体制是一种国营的医疗体制，也就是说英国在医疗服务领域采取的是社会主义方式。英国的初级医疗职能由通科医生(GP)承担。通科医生就是开业医生。当某一地区具有一定人口规模但没有相应的医疗服务时，政府要出面招募通科医生，并与其签定合同，为该地区提供医疗服务。居民选择自己所喜欢的，但通常是到最近的通科医生那里登记。需要获得医疗服务的时候，居民不可以直接去医院，原则上必须首先到自己登记的医生那里。只有在通科医生判断需要接受医院治疗的情况下，才把患者送到地区内指定的医院。通科医生的报酬，由基本工资、按人头支付部分和按服务项目支付部分等构成。其中，按人头支付的部分根据不同年龄居民的登记数量而变化，大约占通科医生报酬的40％。如果通科医生声誉差就会使登记者减少，声誉好登记的人多，收入就增加，形成了病人倾向于到服务好的医生那里就诊的经济激励。按服务项目支付制近年增加了预防接种、子宫癌检查诊断、处置分娩等结果可以明确量化的项目。实行医药分营，患者需要服务药物的情况下，由医生开处方，到最近的药店取药，药费的一定比例由个人承担。二级医疗则由地区医院承担，医院归国家所有。医院里的医生虽然可以在一定范围内以私人身份接纳患者就诊，但这些医生属于公务员，领取工资。国家做出医疗费预算，并根据每个地区的医疗需要按比例进行分配。具体地说，考虑不同性别，年龄的人口。死亡率、患者的变动、医学教育经费。物价等因素把医疗费分配到地方政府，再由地方政府分配到各医院。医院的医疗费受到顶算的严格控制，并规定了支出的限定额。 2．国家卫生保健服务体制存在的问题这种由国家提供医疗服务的卫生保健服务体制存在的问题集中体现在两个方面，即资金短缺和官僚体系效率低下。医院里经常出现排长队的患者就是例子，像做疝气和股骨置换等计划性手术不得不等待两年以上的时间。导致这些问题的原因是：第一，医院中的医生属于国家公务员，收入釆取薪金制，没有形成促使医疗效率提高的经济激励机制；第二，通科医生也把自己本来有条件进行有效诊疗的患者过多地介绍到医院中去。按人头支付制在促使通科医生积极开展医疗方面发挥了相当的激励作用，这种按人头支付部分占了报酬中的最大比例。但这种方式的激励作用与全面地按服务项目支付制相比要弱，因为实施按人头支付方式，医生即使没有提供服务也不会减少收入，会激励医生减少自己的工作量，使介绍到医院就诊的患者增加。医疗费的分配，最初是根据来自各个地方的预算申请。这使地方与大城市的人均医疗费差距一直在扩大。1977年后，把面向地方分配的医疗费预算，从原来依据上一年的实际消费量的方式，改变为根据需要的分配方式。这种方法对各地区的影响差别很大，又使过去使用医疗费较少的地区出现医疗费剩余，而伦敦等大城市则变得经费不足。这又引发了医疗"公平性"的讨论。 3．英国的医疗制度改革英国的医疗制度改革，是在撒切尔政府时期与福利制度改革一起进行的。基本出发点是有效运用市场机制。政府1989年1月发表医疗改革方案白皮书，1990年进行了修改，于1994年4月开始实施。把市场机制有效运用于社会保障制度，换个角度看，属于福利国家政府职能的变更。在改革之前，政府的角色是医疗、福利服务的提供者，此后，政府不再是提供者而站在了消费者的立场上。英国把市场机制有效运用到医疗领域，称之为"内部市场"。因为居民和通科医生之间虽然不完全是市场关系但终究还是存在着市场，而由通科医生介绍患者去医院则完全是主观的人为决策，所以通科医生与医院之间不存在市场。而改革就是要创造通科医生与医院之间的市场环境。由于这是从医疗提供系统内部进行调整，所以叫"内部市场"。改革的基本内容如下：医院不再以国营身份存在，而是作为独立核算的公营企业机构运行。医院的收入不再来自预算，而是根据医院提供的服务来支付。医院在服务的内容、人事、设备投资、资金筹集方面的权限相应地被扩大。改革同时也对医院的自由度进行了限制。提供医疗服务的内容虽然变成由医院自主决定，但急救、老年人和精神科的医疗等必须的服务项目属于义务性提供。医务工作人员的数量和薪金虽然可以自主决定，但这是经过与医师会协商的结果。虽然规定了可以从民间筹集资金，但筹资规模被严格控制。这次改革的最大特点是，把预算医疗费的使用权交给了通科医生。这些通科医生叫有预算管理权限者。预算根据登记的患者的风险率和数量来分配，并且只可用于患者在医院接受医疗时的医疗费，不包括通科医生的收入。通科医生在患者需要医院治疗时，不像过去那样把患者送到本地区指定的医院，而是介绍到对患者病情来说最合适的医院。选择的医院可以是私立医院。以前大多数通科医生单独开业，但现在开始趋向于集体化。并不是所有的通科医生部有预算管理权。只有那些具备一定规模以上的登记者数量，以及能够取得控制管理预算结果在一定范围内等实际业绩的通科医生，才有这项权力。 4．对英国医疗改革的评价 (1)评价的立场从行政学的角度看，医疗改革使政府的角色和职能发生转变，运行机制从过去的集权化向民主化过渡。也就是说，从过去分配资源、提供服务全部由政府进行的模式，通过机制过渡，改变为政府只保留对预算地区进行分配等宏观的管理权限，而把微观的分配让作为消费者的代理人的通科医生和医院决定的模式。把大多数需要和预算制约之间的矛盾推向现场解决的形式。政府则要通过监督管理，通过听取需要服务者的意见而购入服务。医疗系统包含多个方面，对它的改革将带来多样性的结果，要对其进行有效评价，需要明确评价的框架基准。首先，要着眼于提高医疗系统的质量和效率，要把这两个方面作为重点来评价。其次，需要注意效率和平等之间的权衡关系。第三，为使国民的意见得到充分的反映，需要注意选择的幅度是否宽广。第四，消费者的需求是否得到敏锐地反映。 (2)有预算管理权限的通科医生有预算管理权限的通科医生，是这次改革的最重要产物。与医院的专家相比，改革后通科医生权利增强了，改革效果比较明显。在介绍患者方面，通科医生开始积极考虑等待治疗者的多少和所需要时间的长短。在药剂方面，虽然开处方仍存在喜欢选有名的药品的倾向，但开始出现了效果相同时用简装药的趋势。但由此也产生了新的令人不放心的情况，也就是担心通科医生向患者撇奶油的可能性增大。医疗体系的共同特征是少数人使用其中的大部分医疗费。因此，营利性的健康保险公司总要设法把这种风险高的人排除在外，前述美国健康维持组织也存在这样的问题。如果通科医生被赋予预算管理的权限，那么经济激励机制将促使他们釆取不接受那些风险高的人的策略。这是可能会出现的一个问题。 (3)医院联合企业建立医院独立核算制度后，逐渐取得了提高效率的明显效果。比如，排队等候医疗的人数在减少，入院和门诊的患者在增加。但也有人认为，业绩好的医院正走向联合企业这一点，也要考虑霍索恩效应等因素。无论如何，医院的内部机制不像普通企业那样简单。而考虑到医疗的独特程序和制定决策的复杂性，也不能简单套用医疗领域之外的非营利性团体的模式。如果组织的目的不能明确定义，就难以制定其行为模式。 (4)内部市场医疗市场同竞争性市场有所不同，也被叫做内部市场。在这个市场中，由于消费者不是直接的购买者，而是在由通科医生直接购买，所以问题更加复杂。内部市场如何发挥作用，是这次改革成功的关键因素。内部市场的参与者包括通科医生、医院、地方政府。这些参与者被分成医疗服务的卖方和买方，就购入服务的数量、质量、价格及合约期限和违反条款等进行谈判、交涉。通科医生把患者送到缔结了合约的医院，因而买方以通科医生为中心；地方政府中的负责人则站在患者方面，并在购买医疗服务的立场上参与。但地方政府的最高负责人在买卖两方面部负有责任。卖方则是医院的管理人员，而专科医生不一定参与。为了进行竞争，重要的是存在更多的买方和卖方。但由于医院的地区垄断性很强，很难实现竞争。与外行相比，通科医生是医师，在对医疗服务质量的判断方面，与医院的专家在信息方面的不对称性比较低。因此，如果把通科医生作为患者的全权代表，也许可以解决医疗市场的失败问题。但这也存在其他的问题：一是通科医生如何才能成为患者的全权代理人；二是通科医生作为患者的代理人，与医院之间又构成了委托代理关系。通科医生是委托者，医院是代理者。同样存在委托者难以评价代理人的工作的问题，从而医院方面可能存在道德风险问题。 (5)布莱尔政府的改革布莱尔1998年上台后，也发表了医疗改革白皮书。政府虽然提出要继续保留把消费者与医疗提供者分离开来的做法，但由于：(1)医院方面出现把有预算管理权限的通科医生介绍来的患者优先于普通通科医生介绍来的患者人院的情况，带来新的不平等；(2)医院的效率虽然提高，但医疗费却有所上涨等结果，决定废除前面所说的改革措施，代之以组织建立初级医疗集体(PCG，primary caregroup)。该机构以50名通科医生和10万人口为基本规模，通科医生不是自愿，而是强制加入。初级医疗集体与医院之间的合同期限不是以一年为单位，而是三年。医院之间也不是竞争关系，而是合作关系。并制定了医疗标准指导和设立了监督机构。这些改革似乎重新消除了医疗领域出现的竞争，初级医疗集体的管理与效率问题由此成为人们关心的焦点。三、美英医疗制度改革的启示应当看到，尽管美英医疗制度的改革还一直在探索之中，改革效果如何还需等待时间的检验，但从这些改革的轨迹和方向基本方向看，仍为我们的改革提供了一些深刻的启示： 1．要尽可能地利用市场机制以提高医疗服务的效率。否则再好的医疗体制都会是难以持续的，不可能进入持久的良性循环，因而也就不会是好的体制。 2．医疗服务市场的特殊性，决定了不可能以市场机制解决全部问题。改革就是要探索如何把市场机制与非市场机制结合起来。在这其中，医疗服务的支付来源和方式，以及政府的角色转换成为核心问题。 3．医生既是病人的专家顾问，又是医疗服务的提供者，这种供需集于一身的双重角色决定了医生在医疗制度中的特殊地位。因而处理好医生在医疗服务链条中形成的种种关系在成为改革关注的又一个重点。指研究对象因受到研究人员的关注而增加产量或提高成绩，即因受人关注而带来的提高或进步。
信息来源：中国卫生产业朱彤罗仲伟


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