[摘要] 目的 探讨经胸壁多普勒超声心动图(TTDE)对冠状动脉远端血流检测的可行性。方法 采用TTDE探查51例冠心病患者冠状动脉左前降支(LAD)远端及右冠状动脉后降支(PDA)血流，并与冠状动脉造影比较。结果 LAD的检出率为94％，PDA的检出率为75％，PDA未检出组的心率明显快于检出组。彩色多普勒冠脉显像为心底部朝向心尖部的舒张期持续的线状血流信号，脉冲多普勒显示以舒张期为主的双期血流频谱，有3例冠脉完全闭塞的患者检出舒张期负向血流。结论 TTDE可以较好地评价冠状动脉左前降支和右冠状动脉后降支血流，为临床提供一个无创的检查冠状动脉血流的新方法。
[关键词] 经胸壁多普勒超声心动图；冠状动脉血流显像；冠心病
近年来，伴随着超声诊断装置的改良，经胸壁多普勒超声心动图(transthoracic Doppler echocardiography，TTDE)对冠状动脉远端的检测已成为可能[1-4]。目前文献报告的多为冠状动脉左前降支(left anterior descending，LAD)远端的检测，其检出率约为90％[1，2]，对右冠状动脉后降支(post descending artery，PDA)检测的报告较少。我们用TTDE测定了51例冠心病患者的LAD和PDA血流，并与冠状动脉造影(CAG)比较，探讨TTDE检测冠状动脉血流的方法及其评价冠状动脉血流的价值。
1 资料和方法
自2002年12月至2003年2月冠状动脉粥样硬化性心脏病患者51例，男性40例，女性11例，年龄29-84岁，平均64岁，陈旧性心肌梗死患者22例，心绞痛患者29例。仪器为GE公司Vivid 7型彩色多普勒超声显像仪，5S探头，频率为2.2-5 MHz，10 S探头，频率为4-10 MHz，冠状动脉检查程序。检查方法：
(1)LAD的探查方法：
LAD二维超声的检测：患者取平卧位，用10 S探头于胸骨左缘第四或五肋间显示左室与右室之间的前室间沟，局部放大，二维超声显示LAD远端的短轴切面，旋转探头，显示LAD的长轴，用彩色多普勒探查LAD血流。LAD血流频谱的检测：患者取左侧卧位，换用5 S探头再次于胸骨左缘第四或五肋间探查近心尖部的左室短轴切面，稍微逆时针旋转探头，充分显示左室与右室之间的前室间沟，局部放大，用彩色多普勒探查LAD血流，探查时尽可能使多普勒声束与LAD血流平行，用脉冲多普勒检测LAD远端的血流频谱。
(2)PDA的探查方法：患者取左侧卧位，于胸骨左缘第四或五肋间显示左室短轴或心尖二腔心切面的后室间沟，局部放大，用彩色多普勒探查PDA血流，尽量显示冠状动脉长轴，用脉冲多普勒检测PDA的血流频谱。
上述检查时多普勒速度显示范围均选择10-20 cm／s。嘱患者平静呼吸，用录像带及磁光盘记录，回放分析和测量冠状动脉舒张期的峰值血流速度(PDV)、平均血流速度(MDV)和血流速度积分(VTI)，所用资料取三个心动周期的平均值。
患者于超声检查后2日内行CAG检查，测定冠状动脉的内径狭窄率。资料以均数±标准差(X±s)表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 检出率 5l例患者中经CAG证实LAD近中段未完全闭塞者47例，10S探头LAD远端二维结构的检出率为87％(41／47)，5 S探头LAD远端血流检出率为91％(43／47)，总检出率为98％(46／47)。其中5例患者用5S探头检测出冠脉血流信号，10 S探头未检出二维结构；3例患者10 S探头检出，5 S探头未检出；1例患者5 S及10 S探头均未检出。LAD近中段完全闭塞者4例，这4例患者均能显示LAD的二维结构，其中1例在LAD内探查到舒张期负向血流频谱，后经CAG证实为后降支至前降支末梢形成侧支循环。51例患者中经CAG证实右冠状动脉1-2段未完全闭塞者44例，其中33例彩色多普勒及脉冲多普勒均能较好地显示PDA的血流，右冠状动脉PDA检出率为75％(33／44)。11例未检出的患者中有3例为明显的肺气肿；未检出组的BMI为(24.5±4.1)kg／m2，检出组是(22.7±2.9)kg／m2，统计学分析户>0.05。另外，未检出组的心率明显快于检出组，(76±19)bpm／min vs(66±11)bpm／min，统计学分析有显著性差异(P<0.05)。右冠状动脉完全闭塞者7例，此7例患者中有5例未检出冠状动脉血流，2例患者检出负向血流，后经CAG证实为前降支至后降支末梢形成侧支循环。
2.2 检出患者的冠状动脉血流特征 LAD在二维超声上显示的是其短轴或长轴管型结构；彩色多普勒冠脉显像在前室间沟和后室间沟处分别可探及从心底部朝向心尖部的舒张期持续的线状红色血流信号；脉冲多普勒显示以舒张期为主的双期血流频谱。42％的患者LAD收缩期血流频谱显示不明显。1例LAD和2例PDA完全闭塞的患者检出舒张期负向血流，即由心尖部朝向心底部的蓝色血流信号，脉冲多普勒显示向下的舒张期血流频谱，经CAG证实分别为后降支至前降支末梢和前降支至后降支末梢形成侧支循环。分别发出侧支吻合支的动脉血流速度明显增快。
3 讨论
众所周知，影响冠状动脉检出的因素较多，除其本身走行纡曲复杂多变外，检查技术、仪器性能和调节、病人条件(如肺气、肥胖等)也是重要影响因素。以往TTDE对冠状动脉的检测主要局限在左右冠状动脉的起始端，实用价值受到限制。近年来由于超声诊断装置性能的提高和检查经验的积累，采用TTDE对冠状动脉远端的检出率已显著提高，文献报告多是对LAD的检出，而对右冠状动脉远端的检出目前报告的还较少。我们检查的51例患者，LAD远端的总检出率为98％(46／47)，与国外文献报道一致[1，2]。右冠状动脉PDA检出率达75％。PDA未检出组的BMI高于检出组，但没有统计学意义，可能与样本少有关；有1例肥胖(BMI为33 kg／m2)患者，LAD和PDA均未检出；未检出组的心率明显快于检出组，统计学分析有显著性差异，说明心率也是PDA检出的影响因素之一。
我们认为用TTDE检测冠状动脉最重要的是对其解剖的充分理解。LAD走行于前室间沟中，PDA走行于后室间沟中，所以充分显示前、后室间沟是检查的关键。探查右冠状动脉时，要保证充分的左侧卧位；彩色多普勒冠脉显像时，彩色取样框要尽可能小，过大将难以取得持续的血流信号，同时还受心肌运动和心腔内的血流信号干扰，造成冠脉血流信号的识别困难。彩色多普勒速度设定的要低，10-20 cm／s较合适，速度过低(10 cm／s以下)冠脉血流信号将被心肌的组织多普勒信号所覆盖而不能检出；取样容积选择1-2 mm为宜，但是如果心脏移动幅度较大，则取样容积的相对移动度也大，这时大的取样容积更易检出全心动周期的血流频谱；多普勒声束与血流的夹角较大时，可以辅助校正，我们研究的病例多普勒声束与血流的夹角都在30°以下；另外，为了避免呼吸的干扰，嘱患者尽可能调整好呼吸，取得理想的彩色血流信号和多普勒频谱。
10 S探头体积小，频率高，分辨性好，在平卧位时可以清楚地探查到离胸壁最近的LAD远端，较好地显示血管的二维结构，但由于平卧位探查时多普勒声束与LAD血流夹角常较大，易低估血流速度。5 S探头频率低，可以较敏感地显示血流信号和多普勒频谱，但很难显示LAD远端的二维结构。彩色血流显像只能显示灌注相对正常的冠脉，且受探查技术所限，无法区分正常冠脉未探及和灌注障碍的冠脉显像不良，两探头结合应用，可以提高LAD检出率及准确性。文献报告应用声学造影可增强彩色多普勒和频谱多普勒的信号，提高冠状动脉检出的成功率[5,6]。
TTDE检测的冠状动脉血流在脉冲多普勒上显示的是以舒张期为主的双期血流频谱，但是由于收缩期的血流速度较低，部分患者收缩期血流显示不明显，我们也有42％的患者LAD收缩期血流频谱显示不明显。声学造影剂的应用，可以提高收缩期血流频谱的检出[6]。有研究认为静息状态下测定狭窄部位和狭窄近端的血流速度比可以判断冠状动脉狭窄[4]；我们的研究仅测定狭窄远端的血流速度，其在不同狭窄组无显著性差别，这提示单纯静息状态下狭窄远端的舒张期血流速度不能评价冠状动脉狭窄。目前比较公认的方法是通过测定冠状动脉血流储备来评价[1]。
在我们的研究中，有3例冠状动脉完全闭塞的患者检出舒张期负向血流，CAG证实此三例患者均有不同程度的侧支循环。Watanabe[7]曾报道TTDE检查LAD近中段完全闭塞者16例，15例LAD远端检出舒张期负向血流，认为TTDE所得LAD负向血流对前降支完全闭塞诊断的敏感性是93％，特异性是100％。hc360慧聪网医疗器械行业频道 慧聪医疗器械 医疗器械 医疗设备 手术器械 保健器材 卫生材料
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