腘动脉压迫综合征(popliteal artery entrapment syndrome，PAES)是一种罕见的血管外科疾病，是因腘动脉与其周围的肌肉或肌腱、纤维组织束的位置关系异常导致腘动脉受压而引起下肢缺血症状群。
    一、历史和现状
    腘动脉压迫综合征这一术语由Love和Whelan^[1]于1965年首次提出。早在1959年，荷兰人Hamming和Vink^[2]报道了本病的首例外科治疗。随后关于PAES病例及治疗方案的研究陆续被个例报道。PAES作为青少年下肢缺血最常见的原因之一，在我国相关的文献报道极少，可能多数病例未能得到正确诊断，我们近两年即已遇见3例，因此对本病的认识有待提高。
    二、流行病学 
    PAES在人群中实际发病率尚不清楚，Hamming和Vink^[2]认为本病在30岁以下跛行患者中发病率为40％左右。Bouhoutsos和Daskalakis^[3]统计了20000例(跛行)患者，发现33例(0.16％)患者的45条(0.22％)下肢存在腘动脉压迫。
    PAES发病存在一定性别和年龄差异。Rosset等^[4]统计本病以男性(80％)多见，年龄一般30岁以下(54％)，50岁以上患者仅占6.2％。Turnipseed^[5]报道解剖性压迫以男性多见(70％)，年龄较大(平均43岁)；而功能性压迫多发于女性(66％)，年龄较轻(平均24岁)。
    三、病因及解剖分型
    PAES是由于腘动脉及周围肌肉或纤维组织先天性发育异常所致，腘动脉受其周围肌肉、肌腱或纤维束压迫，引起相应的临床症状。伴随有腘静脉受压者仅占7.6％^[6]，罕见情况下也可伴随有胫神经受压^[7]。
    最广为接受的分类方法依据腘动脉与其周围结构的异常位置关系，将本病分为五种类型及一种附加类型^[8]：Ⅰ型：腓肠肌内侧头起点正常，腘动脉移位绕行于内侧头的内侧后自其下方穿过。Ⅱ型：腓肠肌内侧头起点较正常略偏外侧。胴动脉相对直线下行，仍从内侧头的内侧和下方穿过。Ⅲ型：腓肠肌内侧头的附属肌束压迫腘动脉，此肌束起点较内侧头偏外侧。类似Ⅱ型，腘动脉相对直线下行。Ⅳ型：腘动脉的压迫是由于深部胴肌或出现在同一位置的纤维束，腘动脉可自腓肠肌内侧头内侧绕过，也可向外走行。Ⅴ型：在以上四型基础上出现腘静脉的伴随受压。Ⅵ型：即功能性PAES，患者腘动脉在足跖曲时受压闭塞，而无解剖畸形。
    罕见情况下，腓肠肌内侧头深面的异常纤维束、大收肌，比目鱼肌及跖肌，腓肠神经及静脉等成为腘动脉受压的原因^[9，10]。
    据Rosset等^[4]统计Ⅰ型占18.6％，Ⅱ型占24.6％，Ⅲ型
占30.3％，Ⅳ型占8.2％，其他类型占18.3％。
    四、病理改变
    PAES患者的腘动脉壁发生的病理改变可分为3期^[11]：Ⅰ期：动脉外膜增厚和纤维化，常伴有外膜新生血管的形成。Ⅱ期：随病情进展，外弹力层出现碎裂，内层平滑肌被胶原纤维取代，新生血管长人内膜，动脉壁的纤维化致使动脉易发生瘤样变。Ⅲ期：动脉的退行性变使内膜完全被破坏，代之以纤维组织，随后内弹力层也被纤维组织取代，此时病变的腘动脉易发生血栓形成。
    五、临床表现及诊断
    跛行是PAES最常见症状，疼痛主要表现在小腿和足部。年轻患者出现跛行应怀疑本病。Persky等^[6]总结了文献报道有症状的159例PAES患者，69％患者仅表现下肢跛行症状，14％患者可出现感觉异常，11％患者表现为静息痛或溃疡等严重缺血症状。
    病史及查体对本病的诊断有重要作用。如患者病史及症状典型而查体腘动脉及足背动脉可及，行足背动脉触诊时应采取诱发措施，即足背曲或跖曲，此时腓肠肌张力增大拉紧压迫腘动脉，导致足背动脉搏动消失。Persky等^[6]总结了文献报道88例PAES，63％患者足背动脉搏动消失，26％患者足背动脉搏动减弱，而11％患者在足背曲或跖曲时足背动脉搏动消失。另外少部分患者也可发现患侧膝关节附近侧枝循环代偿性丰富，触诊可能发现膝部前内侧或前外侧皮温较高。  Erdoes等^[12]认为因足背动脉可能存在变异，应同时检查变异较少的胫后动脉以评价腘动脉状态；对于在伸膝足跖曲时多普勒超声扫描发现腘动脉闭塞的受试者，是否较易发生腘动脉病变尚待继续观察。因此应结合症状全面检查以排除假阳性病例。
    年轻患者查体时触及膶动脉瘤，应考虑PAES的可能。Gyftokostas等^[13]报道13.5％PAES患者可并发腘动脉瘤，占同期收治腘动脉瘤的26％；腘动脉瘤均发生在狭窄处远侧。Ⅴ型PAES患者可存在腘窝水平静脉系统受压表现。PAES的诊断还需排除某些全身性动脉疾病，如动脉粥样硬化，胶原血管病；也应除外腘动脉栓塞。
    六、辅助检查
    双下肢动脉造影是PAES诊断的金标准。在中立位、非压迫情况下，动脉造影检查发现以下3条中的2条则可诊断PAES：(1)近段腘动脉向内侧移位，为本病最典型的放射学特征；(2)中段腘动脉节段性闭塞，与腘动脉外膜囊性退行性变(腘动脉囊肿)及血栓形成鉴别，退行性病变或炎性病变极少仅局限于中段腘动脉，腘动脉囊肿患者在血栓形成之前，动脉造影可见管腔内平滑的弧形充盈缺损；(3)腘动脉狭窄后扩张，可见于12％PAES患者^[6]。另外需行压迫动脉造影，即在足被动背曲或主动跖曲时行动脉造影以显示中立位未能发现的压迫。
    踝动脉脉冲血流描记(pulse volume recoMing，PVR)，足背曲或跖曲时记录到PVR振幅的减低，提示腘动脉受压。由于PAES可能累及双侧困动脉，需行双侧下肢检查。双功超声扫描是PAES快捷无创的检查手段，但检查结果必须结合患者的临床症状及其他诊断依据加以解释，因为50％以上的正常人足跖曲时双功超声扫描可发现腘动脉闭塞表现^[12]。CT扫描可发现腘动脉囊肿及肌肉的异常起点等，有助于PAES的诊断及鉴别诊断^[14]。核磁共振成像(MRI)也有助于在术前明确腘动脉的解剖结构及腘窝肌肉的变异，优于单纯的血管造影检查^[15]。踝动脉脉冲血流描记(PVR)和双功超声扫描通常不能将功能性PAES与其他类型相鉴别，而CT和MRI则有助于鉴别诊断^[10]。
    七、治疗
    前五型患者及有典型症状的Ⅵ型患者一经发现即应手术治疗^[16]。对于无症状Ⅵ型患者，目前尚无其发生血管并发症危险性升高的明确证据，不宜行手术治疗^[5]。
    Rosset等^[4]复习文献统计了374条患肢的治疗方案，包括：单纯畸形除术109条(32％)，自体静脉搭桥术或间置术104条(27.8％)，血栓内膜剥脱术63条(16.8％)，球囊扩张成形术5条(1.3％)，交感神经切除术5条(1.3％)，腱膜切开术1条(0.3％)，溶栓治疗l条(0.3％)，其他未归类术式72条(19.4％)，未行手术治疗者(患者拒绝)14条(3.7％)。
    腘动脉后方入路是最常采用的手术入路，一般采用S形切口。内侧入路适合Ⅰ型患者，但对于Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者则较困难。当腘动脉闭塞病变延及腘动脉分叉处时或对于Ⅵ型患者^[10]，内侧切口可能更为合适。后方入路与内侧入路相比显露更充分，便于确认病变及解剖畸形^[8]。
    如果检查腘动脉无明显病变，则切除相应压迫结构以松解腘动脉，多可获得良好手术效果；一经发现腘动脉病变，即宜行动脉重建手术。如果腘动脉狭窄后扩张发展成腘动脉瘤，应行动脉瘤切除及自体静脉置换术，同时必须将导致压迫的结构予以松解，除去病因。术后2-3d患者应开始患肢功能锻炼，可下床活动。
    Pemky等^[6]总结文献报道，对需行动脉重建的患者，最成功的术式为自体静脉旁路移植术，所报道40例行此手术患者中仅2例(5％)发生术后近期移植物阻塞；血栓内膜剥脱术，无论有无补片成形，效果较差，总结的9例患者中5例发生术后急性血栓形成，因此PAES患者不宜行血栓内膜剥脱术，至少不能作为首选术式。
    动脉内药物溶栓治疗适于新鲜血栓形成导致的腘动脉闭塞，由于长期压迫致使腘动脉壁继发性纤维化和增厚，溶栓再通的腘动脉一般仍需行搭桥或置换手术^[6]。
    八、术后常见并发症及治疗
    PAES患者术后常见并发症包括^[8]：(1)移植物血栓形成，一经确诊应立即行2次手术恢复血流；(2)术后出血，一般较少见，但术后近期出现血肿应及时予以清除；(3)感染，围手术期予抗生素防止感染；(4)深静脉血栓形成(DVT)，是术后抗凝治疗的唯一指征，但需静脉造影或双功超声证实才可实行抗凝治疗。
    九、预后
    未见大规模病例远期随访结果报道。腘动脉病变需行动脉重建或旁路搭桥术的患者，手术治疗后症状可立即缓解，其远期预后与手术方式有关。功能性或其他腘动脉尚无病变的PAES患者，行动脉松解术后多可获得良好的远期疗效。（作者：李清乐  张小明）