[摘要]  目的  探讨急诊血管造影及动脉栓塞对消化道出血的诊治价值。方法  对1988年5月至2001年7月临床收治的78例消化道大出血患者应用Seldinger法经皮股动脉穿刺插管，将导管超选至出血动脉，经导管注入明胶海绵颗粒，共栓塞86根动脉，其中胃左动脉4根、胃十二指肠动脉21根、肠系膜上下动脉分支59根，隔动脉l根及肝动脉1根-全部患者随访1-10年。结果  技术成功率100％(86／86)，立即止血100％(78／78)，20.5％(16／78)复发出血。78例患者中7l例出现腹痛、49例腹胀等轻微合并症，无胃肠道坏死穿孔等严重并发症发生。结论  经导管动脉栓塞治疗急性消化道大出血，定位准确、安全有效，同时为外科手术争取了时间。
    [关键词]  胃肠出血；栓塞，治疗性；血管造影术
    消化道大出血是临床常见急症，致死率较高。外科手术有一定的盲目性，且部分患者不适于或不能耐受手术，因此手术风险很大或不能控制出血。随着介入放射学的发展，消化道出血的经导管动脉栓塞治疗成为一种常用的止血手段^[1-6]，国内无大组病例报道^[7-9]。1988年5月至2001年7月我院应用经导管动脉栓塞方法进行止血治疗78例(86根动脉)急性消化道大出血患者，现报告如下。
    资料与方法
    一、一般资料
    本组78例，均为急性消化道大出血患者，并排除肝硬化静脉曲张大出血。其中男64例，女14例，年龄23-80岁，平均44.3岁。原发病变直肠癌3例，急性出血性直肠炎1例，小肠平滑肌肉瘤5例，克隆氏病2例，小肠憩室3例，白塞氏病1例，应激性胃溃疡3例，球部溃疡术后吻合口出血3例，球部溃疡旷置术后出血4例，美克尔憩室2例，胆道出血l例，急性胰腺炎l例，十二指肠球部溃疡10例，小肠血管畸形12例，胃十二指肠动脉瘤1例，不明原因出血26例。全部病例经过内科保守治疗24-98h无效，外科手术风险大(病情不适合和／或术前无法确定病变位置)或外科手术后再出血，在输血输液或抗休克的同时，在出血期或血压稳定在一定水平后，进行动脉造影及动脉栓塞止血。介入前每例出血量均在1000ml／24h以上，栓塞前平均输血量为2100ml，最多达15000ml。78例患者中29例在栓塞治疗后4-35d，因恶性肿瘤、病变再次出血，原发病变不能治愈和担心病变再次出血等原因，行外科手术切除原发病变及相关部位，另49例未进行手术。
    二、治疗方法
    应用seldinger法经皮股动脉穿刺插管，将5F(或4F，必要时用3Fsp导管)cobra、RH、simmons等导管分别插入腹腔动脉、肠系膜上下动脉，如必要超选至胃左，胃十二指肠、肠系膜上下动脉的分支及隔动脉，肝动脉等造影，见有造影剂外溢或异常血管，将导管继续超选至直接出血动脉或异常血管供血动脉，如不能，更换微导管，尽量接近出血动脉，然后注入(0.3-1)mm³明胶海绵颗粒(用刀片刮成)。栓塞后再次造影无再出血后方可停止操作。
    结果
    一、造影改变及动脉栓塞结果
    78例患者造影显示造影剂外溢69例，另9例未发现直接出血部位、但显示血管异常。对78例患者86根动脉进行栓塞，栓塞技术成功率100％(86／86)，栓塞的动脉有：胃左动脉4根，胃十二指肠动脉及其分支21根，56根肠系膜上动脉的分支，右隔动脉1根，肠系膜下动脉分支3根，肝动脉1根。
    二、止血效果及随访结果
    全部病例立即止血。全部病例仅接受1次动脉造影及动脉栓塞，随访1-10年，平均4.2年。78例中再次出血16例(20.5％)，其中6例大出血(3例行外科手术切除原发病变及相关部位；l例外科手术止血无效死亡；另2例经内科保守治疗，其中无再出血1例，l例无效死亡)，10例少量出血，经内科保守治疗，无再出血。
    三、合并症
    71例出现腹痛，其中2例患者剧烈腹痛，持续20min后明显减轻，用强烈止痛剂止痛，另69例轻微腹痛，无需特殊处理；49例轻微腹胀，一般不超过1周，自行缓解。无一例发生肠缺血坏死，肠穿孔及腹膜炎等严重合并症，无一例与栓塞动脉止血相关死亡。
    讨论  
    一、临床意义
    经导管动脉造影和栓塞技术用于急性消化道大出血患者，其意义在于明确出血的血管及位置、发现异常血管及病灶，在此基础上进行止血治疗，达到诊断和治疗的目的^[1-9]。本组直接出血发现率占88.5％(69／78)，另11.5％(9／78)发现血管异常。由于该技术微创，患者可以耐受、输血速度快，可以由动脉鞘中直接向动脉中快速推注400-800ml全血或代血浆(本组5例)，补充血容量纠正休克、介人手术操作简单迅速，一般操作时间15min至1.5h，平均45 min左右、止血效率高，立即止血率Bandi等^[1]报道为94.3％，Funaki等^[2]报道为96％，本组动脉栓塞后立即止血串达到100％，为不需要手术的患者达到永久性治疗的目的，为需要手术的患者，争取了时间，止血后患者的体力恢复、血压稳定，为下一步外科手术打下良好的基础，使患者能够耐受及有机会外科手术^[1-3]。本组应用明胶海绵作为动脉栓塞剂，其优点在于获得容易、经济、栓塞后可以吸收，安全性大、容易制成不同大小规格的颗粒或块，可以栓塞在不同大小分支的动脉血管。
    二、动脉栓塞存在的问题及对策
    动脉栓塞治疗，仅仅达到止血的目的，对原发病变起不到明显的治疗作用，且还有复发出血的可能，因此，动脉栓塞止血后，对肿瘤、肠道吻合口出血，应积极准备，尽早进行手术，对其他出血的原发病变，如有手术适应证，也应积极或择期手术。动脉栓塞后常发生肠道缺血，一般没有症状和不影响肠道功能，严重者可引起明显平滑肌纤维化、肠梗塞及肝坏死^[1-4]。明胶海绵易于吸收，且栓塞较大的动脉侧支血供易于建立，因此，对安全性来说，明胶海绵作为栓塞剂栓塞动脉是个优点，但对止血来说是个缺点，是复发出血的原因之一，本组复发出血16例应占20.5％(16／78)。小血管及供血丰富的血管出血，选择永久性末梢栓塞剂，如微弹簧栓、聚乙烯醇颗粒等^[1-6]；较大的血管及供血不丰富的血管出血应选择较大血管栓塞剂，如明胶海绵、弹簧栓等。这样会减少复发出血的同时，降低肠梗塞、平滑肌纤维化等严重并发症的发生。(作者：刘福全  岳振东  封国生  等)hc360慧聪网医疗器械行业频道  慧聪医疗器械  医疗器械  医疗设备 CT B超