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肺癌患者剖胸探查不能切除的原因分析

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-06-04 09:22:30

非小细胞肺癌目前公认的最有效的治疗方法为根治性手术切除，但有25％-50％的肺癌患者一经发现，多由于病变范围广泛或发生远处转移而不能行开胸手术切除治疗。术前对肺癌患者进行仔细的TNM分期，以及用多种辅助检查包括胸腔镜及纵隔镜检查是否能减少胸外科中肺癌患者的剖胸探查率。现分析研究如下。资料与方法我院胸外科近4年来开胸手术治疗肺癌共1519例，其中开胸探查未切除的肺癌患者85例，占5.6％。85例患者术前均进行胸部X线检查、同位素全身骨扫描、腹部CT或B超检查、胸部CT扫描、病灶部位加层扫描，并全部增强扫描。85例患者中男性68例，女性17例，平均年龄63岁。在开胸检查术的85例中5例术前进行了胸腔镜检查，6例术前进行了纵隔镜检查(其中5例颈部纵隔镜，1例胸骨旁纵隔镜)，65例术前进行了同位素肺通气，血流灌注检查。术前行胸部螺旋CT胸内大血管三维重建检查6例，气管、支气管三维重建检查3例。 85例患者均进行了纤维支气管镜检查，均提示可以手术切除。85例中73例术前有明确病理诊断，另12例术中冰冻病理切片明确诊断。85例患者术后全部有明确的病理诊断，其中鳞癌33例，腺癌33例，腺鳞混合癌19例。术前TNM分期：Ⅱb 5例，Ⅲa29例，Ⅲb48例，Ⅳ3例。结果在我们的研究中，纵隔内重要结构的受侵，肺功能受限，胸腔内广泛转移为肺癌不能手术切除的主要原因：(1)纵隔重要结构的受侵：39例是由于肺癌局部侵及纵隔内重要结构所致，而这些受侵犯的结构当前条件和技术上均无法切除或切除无实际意义。肺癌侵及上腔静脉根部及部分右心房7例，侵及主动脉6例，侵及食管4例，侵及椎体5例，侵及左心房3例，侵及隆突并累及对侧主支气管2例，侵及肺动脉总干3例，另有9例同时侵及以上2种结构以上(均超出目前公认的切除范围)。(2)肺功能受限：24例患者因肺功能受限所致。开胸后探查发现病变比术前预期的范围广，患者现存的肺功能不支持扩大的手术切除范围，结果手术只能探查。(3)胸腔内广泛转移：7例患者不能手术切除是由于胸腔内广泛小转移灶。其中1例术前行纵隔镜检查，但均未行胸腔镜检查。(4)其他不能切除的原因：4例患者年龄在70-76岁之间，且合并有其他心、肝、肾、脑等重要脏器病变，估计全肺切除后生存质量较差或危险较大；2例患者对侧有多发性肺大疱，而患侧需行全肺切除；5例患者存在技术上不能切除，其中1例由于以往的开胸手术，1例由于以往曾患结核性胸膜炎致胸腔粘连严重，出血甚多，如继续手术探查，患者可能无法生存；4例患者术前估计可能无法根治切除，但是术前经各种检查(包括经皮肺穿刺等)无法明确诊断，只能开胸探查，以明确病理诊断。讨论本组肺癌患者开胸探查率为5.6％，较国内外公开出版的文献报告的10％左右低。不能切除的主要原因与文献报道相似。有39例患者由于纵隔重要结构受侵犯，是本组不能切除的主要原因。术前CT或磁共振成像较难区别是粘连还是癌侵及，是炎症还是坏死，特别是肺癌或转移肿大的淋巴结紧靠胸主动脉、上腔静脉、气管、隆突及肺动脉总干时，术前有时很难区分其与周围脏器结构的关系。9例行螺旋CT胸内大血管或气管、支气管及隆突三维成像重建，6例示肿瘤或转移淋巴结包绕血管小于或等于管周径1／3，肿瘤与血管间脂肪层模糊或消失或血管发生移位。3例示气管、支气管及隆突被肿瘤或转移淋巴结包绕小于或等于1／2，管腔外形发生改变，但是由于肺叶或全肺不张使主支气管及远端支气管三维重建不满意，无法作出正确判断。本组术前有4例行颈部纵隔镜检查，均提示对侧(N3)无转移，气管、隆突无受侵，但是对胸内大血管受侵范围和程度较难判断。2例术前行胸腔镜检查提示胸腔积液为肺不张所致，无胸膜的广泛转移，无同侧叶内或不同叶转移，但是对气管、支气管及隆突和心包内外大血管是否受侵难以正确判断。有24例患者由于手术中探查预计要切除的范围超过术前估计的范围，情况多见于术前预计行肺叶切除，而术中需要全肺切除，而现有的肺功能不能支持扩大的手术。本组有3例患者术前行胸腔镜检查转而开胸，并且有2例术前曾行纵隔镜检查，但是均未能明确手术切除的范围。国外有学者主张术前胸CT提示纵隔重要结构与肿瘤关系密切时，建议有选择地行颈部纵隔镜术、胸骨旁纵隔镜术、胸腔镜术。而国内由于经济及观念等多种因素使患者较难接受2次或3次手术。分析本组较国内外文献报道有关剖胸探查率低的原因，我们认为对怀疑有纵隔重要结构受侵者，有选择地行螺旋CT胸内大血管、气管、支气管及隆突三维重建和应用纵隔镜、胸腔镜检查术有可能降低剖胸探查率。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备手术器械保健器材卫生材料
信息来源：陈晓峰丁嘉安高文等


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