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膀胱软结石合并气肿性膀胱炎

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-07-23 11:57:31

病例报告患者男，53岁。因膀胱癌于2000年11月6日行膀胱部分切除术，术后膀胱灌注化疗。此次人院前3个月间断出现全程肉眼血尿，伴尿频、尿急、排尿时有气泡随尿排出，门诊疑为膀胱癌复发收入院。患者有糖尿病史20年，良性前列腺增生伴慢性尿潴留病史6年Q实验室检查：血糖17.6mmol／L，尿素氮12.45 mmol／L，尿红细胞满视野，尿蛋白(++)，尿糖(++++)，尿pH 8.0，尿细菌培养见大肠杆菌。KUB检查未见尿路阳性结石影，B超显示膀胱内占位病变伴积气。膀胱镜检见膀胱内巨大肿物，表面覆盖灰白色坏死组织，基底不清。临床初诊为膀胱肿瘤复发。患者行抗生素治疗1周后在硬膜外麻醉-F行膀胱探查术。术中见膀胱胀满，电刀切开膀胱前壁时，有一爆破声，并有气体溢出，伴腐臭味。膀胱内见灰白色肉样软结石，表面光滑，约10cm×8cm×8 cm，充满膀胱腔。因结石巨大，将结石切开后分次取出，见有多层壳样结石依次包裹。取净结石后见膀胱右侧壁一处溃疡出血，未见肿瘤复发。病理检查：大体标本见分层壳状囊壁样结构，厚薄不均，粉白色，半透明，切面呈葱头样外观，中心为息肉样组织约4cm×3 cm×3 cm)，切开见内含沙粒样结石；镜下观察囊壁样组织为纤维素样结构，中间散在结晶颗粒，每层囊壁样组织表面为密集的钙化颗粒。患者术后行抗生素治疗，并行膀胱内抗生素冲洗，2周后痊愈出院。讨论软结石由Gray等于1908年首先描述，主要由白色基质样物组成，故称基质结石或纤维素性结石。Boyce于1956年提出软结石的概念，并将其定义为由凝固粘液样物质及少量晶体成分构成的结石。一、发病情况泌尿系软结；石多发生于肾盂，膀胱软结石罕见。平野章治等统计日本的报道，肾盂软结石39例，男女比例11：8；膀胱软结石10例，男女比例9:1。国内膀胱软结石迄今见6例报道，均为男性。膀胱软结石合并气肿性膀胱炎未见文献报道，有作者报道1例肾盂含气软结石，与本例相似。二、病因与诱因泌尿系感染与软结石的发病密切相关，文献报道的病例均有较严重的膀胱及尿路感染，尿培养多见变形杆菌，部分病例为大肠杆菌。糖尿病、创伤和尿路梗阻是本病的主要易患因素，文献报道的12例膀胱软结石病例中，11例有糖尿病，11例有膀胱或尿道手术创伤史，12例均有尿路梗阻或慢性尿潴留病史，尿糖及尿蛋白阳性。本例患者软结石形成病因与文献报道一致。三、形成机理创伤和尿路梗阻是尿路感染的易患因素，可间接诱发膀胱软结石形成。糖尿病不仅是感染的易患因素，更与软结石形成直接相关：一方面，糖尿病患者膀胱黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，为感染创造条件；另一方面，糖尿病血管病变使肾小球通透性增加，尿中有大量纤维素和蛋白质，而膀胱内大量细菌与有机物并存正是软结石形成的必备条件。膀胱内细菌使尿液碱化，尿中粘蛋白聚集，细菌附着在这些有机物聚集体上并不断增殖，进而形成软结石。梁永成等通过扫描电镜观察到软结石纤维素间结晶颗粒上附着许多细菌，PAS和阿森蓝染色证明结晶颗粒上有利于细菌附着的中性和酸性粘多糖。当感染细菌为大肠杆菌时，可通过酵解尿中葡萄糖或蛋白质产生气体。本例与报道的1例肾盂含气软结石均发生于合并大肠杆菌感染的糖尿病患者。四、病理表现膀胱软结石常为分层壳状结构，圆形或椭圆形，切面呈葱头样，福尔马林固定后呈灰白色似粉皮，核心部分为灰白色烂泥样物，不成形。软结石的核心可以是尿路感染产生的成团死亡细菌，也可以是渗出的纤维素团、黏膜碎片、凝血块，或脓苔与细菌聚积物。软结石主体为细菌团和基质成分，基质在普通结石中约占2.5％，而在软结石中可达65％(42％-84％)。基质中蛋白质约占64％，糖9％，氨基多糖5％，水10％，另有12％为不定型无机物。蛋白质主要成分是苏氨酸、亮氨酸，也有报道以丙氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸为主。多糖类主要为己糖和己糖胺。软结石分层壳状外观具有特征性，形成机理不清，可能因反复感染，细菌和有机物阶段性渗出增多，从而形成不连续的结石结构；也可能因大量结晶体沉积在软结石表面，阻碍了有机物基质的进一步粘附，使结石不能在原有基础上继续增长，只能在原结石外层重新开始纤维素的集聚，形成包绕原结石的新一层结石。本例软结石光镜下见每层结石表面均有致密的结晶颗粒，其他病例也有相似报告。五、诊断与鉴别诊断膀胱软结石无特异症状和体症，可表现膀胱结石与炎症的常见症状，包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿等。实验室检查多有血糖升高，尿糖及尿蛋白阳性。X线检查软结石通常不显影，偶可见点状钙化，也可为低密度阴影。由于软结石晶体部分常为钙盐，CT显示相对高密度影，可与其他膀胱内X线透过性的充盈缺损病变相鉴别。膀胱造影显示膀胱内充盈缺损。超声检查因结石内矿物质含量多少而表现有或无声影。膀胱镜检查可见膀胱内灰黄色占位病变，表面污秽，容易诊断为表面有组织坏死钙化的膀胱肿瘤。膀胱软结石有时可合并膀胱肿瘤，膀胱镜检查时应仔细观察，以免漏诊。当结石在X线片上不显影时，应注意与尿酸结石鉴别：膀胱软结石与尿路感染密切相关，尿液呈碱性，而尿酸结石为酸性尿，一般不伴尿路感染。六、治疗巨大膀胱软结石可引起或加重原有的尿路梗阻，甚至发生急性肾功能衰竭，应积极治疗。治疗应针对原发病，如糖尿病、尿潴留等，以去除诱因，同时控制感染。软结石是膀胱内难以控制的感染源，单纯抗生素治疗效果差，唯一有效的方法是切开取石，或在软结石较小时，通过膀胱镜取石，然后辅以敏感抗生素治疗。此类患者术中、术后易发生局部或全身的严重感染，采用膀胱内抗生素冲洗对减少术后合并感染有较好效果。
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