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前列腺肉瘤15例诊治分析(下)
hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-09-17 22:24:58
    讨论
     前列腺肉瘤可发生于任何年龄，其中发生于儿童期占30％，发生于青少年时期(<40岁)占40％，发生于40岁以上者占30％。国外文献报道前列腺肉瘤发生率占前列腺恶性肿瘤的0.10％-0.24％，而国内报道为6.37％-7.50％，这种发生率的显著差异可能与国内前列腺癌的发病率较低有关。
    Lonsley将前列腺肉瘤的病理分为三类：(1)肌源性肉瘤：包括平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤；(2)纤维源性肉瘤：包括纤维肉瘤和梭形细胞肉瘤；(3)其它：包括粘液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神经源性肉瘤等。横纹肌肉瘤多见于儿童，而平滑肌肉瘤和纤维肉瘤则多见于成年人。一般认为前列腺肉瘤来源于未分化的中胚层组织，也可源于腺癌细胞肉瘤样去分化，尤其是腺癌病灶接受放疗或雄激素撤退治疗后。该病病理诊断有时较为困难，最好能结合光镜、电镜及免疫组织化学综合判断，其中免疫组化染色有助于上皮源性的肿瘤鉴别。免疫组织化学指标包括PSA、上皮膜抗原、角蛋白、S-100蛋白、结蛋白、肌红蛋白、波纹蛋白、纤维连接蛋白等。
    Ghavimi根据肿瘤范围及是否能切除将前列腺肉瘤分为4期：(1)Ⅰ期：肿瘤局限，能完全切除，区域淋巴结阴性(Ⅰa：切缘镜检阴性；Ⅰb：切缘镜检阳性)。(2)Ⅱ期：肿瘤浸润到邻近组织，不能完全切除而区域淋巴结镜检阴性。(3)Ⅲ期：肿瘤扩散到邻近组织，不能完全切除，区域淋巴结镜检阳性。(4)Ⅳ期：远处转移。本组15例中，Ⅱ期2例，Ⅲ期4例，Ⅳ期9例。
    前列腺肉瘤的临床症状多发生于局部浸润或转移之后，主要表现为膀胱出口梗阻性症状，病情发展快，呈急性进行性排尿困难，可并发急性尿潴留和下尿路感染。部分患者可出现血尿或血精。肿瘤巨大时可伴有便秘、会阴部坠胀、疼痛等不适。肿块突向腹部时，临床可发现下腹部隆起，耻骨上区触及活动受限的肿块。肛诊时可触及均匀肿大的前列腺，边缘多不能触及，表面光滑无触痛，质地柔软有囊性或波动感。实验室检查少见异常发现，特别有意义的是血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶及PSA均正常。
    影像学检查对前列腺肉瘤的诊断有重要意义，可以了解病变局部侵犯及远处转移情况。彩色超声除了可诊断本病外，还可通过其特征性的表现来鉴别因盆腔放疗而诱发的前列腺肉瘤。应用不同频率的超声探头检查有助于明确病变的性质。CT检查除了了解病变性质外，对发现局部转移灶及判断病变临床分期有重要价值。MRI能从不同的角度及平面进一步明确肿瘤与周围组织的关系。常规X线检查及同位素全身骨扫描可提示骨、肺、纵隔等区域的转移情况。前列腺肉瘤骨转移主要为溶骨性破坏而前列腺癌转移时常见为成骨性破坏。
    前列腺肉瘤确诊须依靠组织病理学的检查。前列腺多点穿刺活检是最重要的诊断方法。由于发现时肿块多已巨大，经会阴或经直肠穿刺活检取材均较方便。
    对前列腺肉瘤应根据其临床分期而采取不同的方案进行治疗。对Ⅰ、Ⅱ期者应行根治性肿瘤切除，对Ⅲ、Ⅳ期者行姑息性手术以解决排尿问题(包括单纯性膀胱造瘘和TURP术)。目前，前列腺肉瘤确切有效的治疗方案仍为以手术切除为主的综合治疗(包括化疗、放疗、免疫治疗、中医中药等）。对于儿童患者可采用术前化疗、外科手术切除、术后放疗及周期性预防化疗的方案，其预后已得到惊人的改善，但类似的治疗方案用于成年人患者，生存率未见明显的提高。对于成年人建议采用下列方案：术前行介入化疗（髂内动脉插管），再行盆腔放疗，然后做根治性肿瘤切除，术后做周期性化疗。对于已失去根沼性手术时机而又不愿做膀胱造瘘的患者，为提高其生存质量行积极的TURP术不失为一种有效的姑息性治疗手段。近年来免疫治疗恶性肿瘤已取得显著疗效。因此，根治术后配合免疫治疗如肌注α-2b干扰素、白介素-Ⅱ、胸腺肽等，对前列腺肉瘤的治疗具有积极意义。
    前列腺肉瘤的病程发展极快，预后差，一般自确诊后少有生存期超过1年者。影响预后的因素包括年龄、肿瘤组织的细胞类型，临床分期等。生存率的提高有赖于早期诊断和根治性切除。另外，放射治疗技术的提高和新型化疗方案的应用，均有户改善患者的预后和生存质量。
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