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神经根型颈椎病的微创治疗

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-04-07 08:41:31

[摘要] 目的探讨经后路微创手术治疗神经根型颈椎病的疗效。方法采用后方小切口入路对32例神经根型颈椎病患者实行经后路微创手术治疗，并对手术效果进行了临床随访观察。结果对14例年轻患者黄韧带增厚不明显、椎间盘质地较软者，在椎间孔扩大的同时行突出椎间盘切除，其余18例老年患者则因局部黄韧带明显增厚并有骨化，椎间盘质地较韧，切除困难，故只行椎间孔扩大，神经根减压；术后所有患者神经根痛症状均有改善，对28例患者进行了3-16个月的随访，术后没有出现颈部活动障碍和临床症状的复发。结论采用微创手术治疗神经根型颈椎病，创伤小、安全、简捷、有效，一次手术即可切除绝大部分突出的椎间盘，在不影响颈椎稳定性的同时又完成了神经根减压。 [关键词] 微创；颈椎病；神经根国外许多医疗机构已经较广泛开展微创技术治疗颈椎病，但国内报道较少。2001-2003年间我科应用微创技术治疗了32例神经根型颈椎病，取得了较为满意的效果。资料与方法 1．一般资料：本组神经根型颈椎病患者共32例，男21例，女11例，年龄28-76岁。10例以颈肩痛为主要症状伴有轻度的神经根症状，18例表现为不同程度的进展性神经根性痛，4例出现了肌肉萎缩，所有患者均行核磁共振检查，其中C_6-7间椎间盘突出者占22例，C_5-6间7例，C₇T₁间3例。 2．影像学检查：典型病例MRI检查显示颈6，7椎间孔狭窄、椎间盘突出压迫神经根；该患者术后CT三维骨成像，可见颈6，7椎间孔后壁已磨开。 3．手术方法：本组手术均在全麻下进行，根据影像学资料所确定的位置决定手术切口，均采用俯卧位后正中切口，切口的长度6-8cm(一般不超过10cm)。沿中线切开皮肤直至受累阶段的棘突，从受累侧的椎旁肌分开肌层至椎板，用牵开器牵开椎旁肌，充分暴露椎板和椎间孔，用显微磨钻磨开受累的部分椎板和椎间孔，不破坏整个椎板和椎旁小关节，并且在磨钻运行过程中注水降温，以防局部高温引起神经根损害；在显微镜下松解神经根周围的粘连，充分减压后，轻轻牵开神经根，对年轻患者，黄韧带增厚不明显，椎间盘质地较软者可分块切除突出至椎管内的椎间盘，而对老年患者，黄韧带增厚明显且伴有骨化，椎间盘质地较韧的，只行椎间孔扩大、神经根减压；确定脊髓和神经根均得到充分减压后止血冲洗伤口，严密逐层缝合。术后7 d拆线，不需要带颈托固定，颈部可自由活动。结果本组32例神经根型颈椎病患者，均实行了经后路显微微创手术治疗，14例中青年患者黄韧带增厚不明显，探查可见突出的椎间盘压迫神经根前方，且质地较软，在椎间孔扩大的同时行突出之椎间盘切除。其余18例老年患者，因局部黄韧带明显增厚并有骨化，突出的椎间盘组织呈纤维化，质地较韧，切除困难，故只行椎间孔扩大、神经根减压。手术麻醉清醒后，自诉疼痛症状立即消失者16例(50％)，有所缓解、5-7 d后逐渐消失者12例(37.5％)，3例术后当时症状无明显改善，持续约2周后逐渐缓解，l例患者术后一度疼痛加剧，经小剂量脱水及激素治疗1周后疼痛才逐渐减轻，1个月后症状明显改善。对28例患者进行了3-16个月的随访，术后没有出现颈部活动障碍和临床症状的复发。讨论 20世纪60年代以前，颈椎病的外科治疗基本上均采用颈后路椎板切除术，效果不理想。就手术方法而言椎板切除术缺点很多，主要是手术操作中由于使用咬骨钳，尤其是在椎管狭窄时，其缓冲间隙小，容易造成脊髓损伤，其次是切除椎板后经常出现脊柱不稳，如“鹅颈畸形”。目前单纯的颈后路椎板切除术已很少应用，许多学者^[1-5]采用颈前路术式，主要包括颈前路减压、椎体融合与钛板固定术。这些术式减少了术中脊髓损伤和术后脊柱不稳定发生，虽基本上解决了来自颈髓腹侧的压迫问题，但同时可能带来颈前路手术特有的并发症，如植骨不融合、植骨块脱落、植骨区感染、神经根和椎动脉损伤、喉上和喉返神经损伤及气道通气障碍与继发性脑损害等。尤其是术中椎动脉损伤，危险性大且处理困难^[2]；另一部分患者因减压不够充分或术后症状改善不佳需再行后路椎板减压。Johnson等^[3]报道了21例颈前路椎间孔切开术，仅限于治疗单侧神经根型颈椎病，且有2例因减压不充分术后仍需行后路椎板切除。另外，颈前路术式对椎管狭窄、颈椎3、4个椎间以上的多发病变及黄韧带肥厚所致脊髓背侧受压出现颈髓病者效果不理想。近20年来，日本学者桐田所采用的椎管扩大(或称椎管成形)术，替代椎板切除术，使颈椎病的疗效明显提高。其术式优点是手术操作可避免损伤脊髓；扩大椎管充分减压，保留椎板，不伤及椎间关节，有利于颈部脊柱之稳定，术前发现不稳定者，尚可同时行植骨融合术。虽然该术式较之传统的颈后路减压解决了术后脊柱稳定问题，但仍未能解决突出的椎间盘和椎间孔狭窄对神经根的压迫。同时，手术过程仍然比较复杂，手术的创伤较大^[6]。本组病例对椎板的处理与以往传统的后路减压的区别在于不做椎板的全切除，而是将上、下椎板与椎间孔间用显微磨钻磨开一个骨窗，骨窗的大小以减压充分为度，一般不要破坏整个椎旁关节，并且在磨钻高速运转过程中注水降温，以防局部高温引起神经根损害，从而达到神经根减压的目的，避免了一般后路减压咬开椎板时，因椎管狭窄、其缓冲间隙小而致脊髓损伤。蚕食样咬开椎板危险性更大，因椎管内压力较高，以至在首先减压窗口出现局部硬膜膨胀，致使脊髓受压，加之术者多习惯从已咬开的突破口进行操作，常直接造成脊髓损伤。本组要求在显微镜下做神经根减压，以避免造成神经根损伤。本组另一关键步骤是术中不切除棘突、不破坏椎板和椎间盘之间的固有结构，只是磨开了椎间孔的后壁，也保持了椎旁小关节的稳定，这样首先解除了其对神经根的压迫。Nobuhiro等和Tachibana等^[7，8]认为在引起颈椎病的因素中，除突出的椎间盘、增生的骨赘及椎管狭窄外，椎间孔狭窄也是主要因素之一。椎间孔的后壁磨开后即可达到神经根充分减压的目的，显微镜下分块切除突出的椎间盘，在达到进一步减压的同时保持了椎间盘的固有结构，从而保持了脊柱的稳定性。该手术对患者的损伤微小，在获得满意疗效的同时提高了患者的生活和工作质量。本组32例患者术后症状均较术前得到不同程度的改善，28例术后随访未发现症状复发，这一结果与大部分颈前路术式^[1，3-5]相比疗效相近。但该术式也存在以下缺点：(1)对突出的椎间盘的处理不够彻底。(2)难以切除增生的骨赘和骨化的后纵韧带。(3)手术适应证要求相对严格(限于单侧2个阶段的椎间孔狭窄)。(4)对合并椎管狭窄的病例疗效不够理想。该术式的手术适应证为：(1)神经根型颈椎病起病突然、病程较短者。(2)老年患者骨质疏松，颈椎结构欠稳定者。(3)影像学检查发现相应椎间孔明显狭窄者。综上所述，经后路微创神经根减压术在治疗神经根型颈椎病方面具有手术创伤小、安全，术后颈椎稳定性好、并发症少、治愈率高等优点，只要严格掌握手术适应证，可以取得满意的疗效。
信息来源：洪国良杨新宇杨树源


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