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脑积水外科治疗方法的改进与临床应用

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-04-07 08:45:46

[摘要] 目的对脑积水治疗的手术器械和外科治疗方法从七个方面进行创新和改进，并用于临床。方法 (1)1964-1965年与新华医疗器械厂合作研制成功快速细孔钻颅器。(2)同年用于临床行术前、术后脑室体外引流急性脑积水的抢救和脑室造影。(3)1972年首先采用快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝。(4)1973开展三脑室内肿瘤手术切除肿瘤的同时，一期手术行侧脑室-幕上池分流术。(5)1996年开展了电视腹腔镜下"套管式"侧脑室-肝膈间隙分流术治疗脑积水。(6)1998-2001年将新术式与常规侧脑室-腹腔分流术进行了对比研究。(7)1998-2002年应用脑室镜治疗脑积水及脑室镜与腹腔镜联合应用治疗脑积水。结果上述研究用于临床，长者近四十年，取得了显著的治疗效果并已广泛应用。结论上述七个方面各有其适应证，符合微侵袭原则，长期实践证明其安全性和实用性，丰富扩展了脑积水的治疗技术与方法。 [关键词] 脑积水；治疗方法；改进；临床应用资料与方法一、一般资料快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗急性脑积水(含慢性脑积水急性发作)，济南市三家大医院不完全统计病例已逾万人次，如加上该技术在省内外的推广应用已过数万人次。其病因主要包括幕上中线、脑室内和颅后窝肿瘤、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、结核性脑膜炎、细菌性脑膜炎、急性蛛网膜炎、自发性或外伤性脑室内出血、脑积水分流术后分流管梗阻或感染拔除分流管后以及原因不明者。年龄涉及各个年龄组。男女比例相当。39例急性脑积水伴急性枕大孔疝病人中，男26例，女13例；年龄9-62岁，平均40.2岁。病程2d至2.5年，平均3个月。入院后10min至2d突然发生呼吸停止。病因：小脑血管网状细胞瘤7例，小脑半球胶质瘤7例，髓母细胞瘤8例，小脑半球血管瘤1例，小脑半球脓肿6例，右额脑脓肿1例，听神经瘤2例，小脑半球转移瘤l例，小脑出血4例，后交通动脉瘤l例，结合性脑膜瘤1例。33例侧脑室-幕上池分流术，男23例，女10例；年龄8-43岁，平均15岁。病因：鞍上型及鞍上-三脑室型颅咽管瘤26例，三脑室内胶质瘤5例，脑膜瘤1例，丘脑肿瘤1例。腹腔镜下“套管式”侧脑室-肝膈间隙分流术42例，男24例，女18例；年龄15-63岁，平均38.5岁。交通性脑积水14例，梗阻性脑积水28例。与常规侧脑室-腹腔分流术对比研究中，腹腔镜组，男14例，女11例：年龄12-70岁，平均36.3岁；常规组，男18例，女14例；年龄5-65岁，平均32.5岁。病因：腹腔镜组为外伤性7例，先天性4例，肿瘤性7例，脑炎性3例，原因未明4例；而对照组则分别为11、8、6、4、3例。16例脑室镜及脑室镜与腹腔镜联合术治疗脑积水包括脑室镜下透明隔造瘘4例、脑积水腹腔分流管脑室端调整术2例、三脑室底造瘘5例、脉络丛电灼2例、脑室镜与腹腔镜联合应用下侧脑室-肝膈间隙分流术3例。二、手术方法 1．快速细孔钻颅脑室体外引流术：钻颅部位同Dandy钻颅术，但省略切开头皮、止血、牵开、环钻颅骨、骨蜡止血、切开硬膜、电灼皮层、缝合皮下和头皮等操作，用我们创制的快速细孔钻颅器钻头可直接刺穿头皮至颅骨，保持头皮戳孔与颅骨钻孔处一致，转动钻颅器把柄，钻头颅骨及硬膜即可置管固定，通常5-10min完成。 2．快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液术：该技术适用于颅内高压并发急性脑疝引起呼吸停止者，特别是颅后窝病变并发枕大孔疝，导致呼吸骤停者。先行快速细孔钻颅脑脊液体外引流术。若在脑脊液放出30-100ml后，病人病情仍无明显好转时，则立即行腰穿蛛网膜下腔加压注人生理盐水60-80ml。首次注入生理盐水30-40ml，在5秒内快速注入；如无自主呼吸恢复，可再次注入生理盐水30-40ml。病人行此手术时，应取头低脚高位(15-20度)，利用重力作用，促疝出枕大孔的小脑扁桃体还纳复位。 3．侧脑室-幕上池分流术：白行设计并应用了两种分流装置，一种是采用聚丙乙烯制成的2-3层“蛋卷”样的分流管道，其直径在4-5mm，其长度依手术中的需要进行剪裁。另一种应用医用硅橡胶管(3mm直径)改制而成，在分流管的两端2cm范围内的管壁上制作均匀分布的侧孔，其直径在0.3-0.4mm，分流管的长度也依手术中的情况而定。在进行肿瘤切除和透明隔造瘘术的同时，行侧脑室-幕上池分流术，选择的脑池有侧裂池、纵裂池、颈内动脉池、视交叉池及幕孔池。将分流装置一端放于脑池，分流装置的另一端置于同侧侧脑室额角或经透明隔上的瘘口跨越双侧侧脑室。 4．电视腹腔镜下“套管式”侧脑室-肝膈间隙分流术：分流管脑室端常规安置，将分流管腹腔端置入多侧孔“套管”内4-5cm并丝线固定，在腹腔镜下置入肝膈间隙，有3种方式：(1)术中先在电视腹腔镜下将分流管腹腔端置入腹腔肝膈间隙并固定，再将分流管经皮下隧道由下向上引至头部切口，连接阀门上的金属接头并结扎固定。(2)将分流管腹腔端由剑突下切口引出，然后截取分流管末端25cm(包含裂隙阀门)置于套管内，置入并固定在肝膈间隙，在剑突下切口处将两段分流管连接并结扎线固定。(3)利用自制带侧缝的硅胶管安置分流管腹腔端。具体操作如下：取一段10-15cm长，外径9mm，内径6mm的硅胶管，纵行剪开一侧。术中用其替换出剑突下的套管针，将系有10cm长蝴蝶结的“套管式”分流管末端的硅胶管送入腹腔，于右锁骨中线第8肋间作0.5cm皮肤切口，带钩套管针穿刺腹壁、钩住蝴蝶结，然后将带侧缝硅胶管退出腹腔，分流管从其侧缝拉出。分流管末端通常固定在膈肌上，在固定方法上，我们先后进行过三次改进和创新，即：①腹腔镜缝合打结法、②腹腔镜钛夹固定法、③腹腔镜穿刺皮下固定法，以第三种最简便省时。 5．脑室镜及脑室镜与腹腔镜联合术：包括第三脑室造瘘术、脉络丛电灼术、透明隔造瘘术、辅助、导向置管术，腹腔分流管脑室端调整术及脑室镜与腹腔镜联合应用下侧脑室-肝膈间隙分流术。 6．腹腔镜下侧脑室-肝膈间隙分流术治疗脑积水的对比研究：分别对25例腹腔镜下脑室-肝隔间隙分流术和32例常规脑室-腹腔分流术的针对手术前后影象学改变、手术疗效、术后Karnofsky评分等进行统计学对比分析。结果 1．鉴于快速细孔钻颅器小巧、使用简便、易行、安全、省时、价廉且携带方便，经近40年国内上百家医院数万人次的临床实践，至今久用不衰，充分说明其科学性、先进性和实用性。 2．快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗各种急性脑积水：几乎所有急性脑积水或慢性脑积水急性发作并发急性颅高压的患者，经快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗后，颅高压均迅速缓解，临床症状明显好转。该手术并发症极少，个别病例出现钻孔处软膜下和皮层出现微量渗血、脑室内积气以及颅内感染等。 3．快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液术：39例中明显好转(自主呼吸恢复加神志清楚)9例，好转(仅自主呼吸恢复)14例，无效(无自主呼吸恢复或死亡)16例。 4．侧脑室-幕上池分流术：分流组29例手术后症状好转或明显好转，2例无效，再分别行侧脑室-枕大池和侧脑室-腹腔分流术好转出院。2例术后2-5d死于术后并发症。20例随访0.5-17年，病人手术后症状缓解时间为1个月至17年，平均42±3.6个月；对照组中26例经1-8年随访，缓解期为0-4.8年，平均13±2.9个月。分流组症状缓解期明显长于对照组(P<0.01)。 5．电视腹腔镜下"套管式"侧脑室-肝膈间隙分流术：42例病人术后1周内症状明显改善。术后1周内行腰穿测定颅内压值，较术前明显下降。术后1周内复查头部CT，脑室较术前缩小。经5-14m随访，平均9.1m，4例并发分流管梗阻，其中3例在腹腔镜下调整分流管腹腔端，效果良好，另l例分流管脑室端梗阻，在脑室镜下行三脑室底造瘘，效果良好。1例病人术后并发肝膈间隙脓肿，半年后因腹膜炎，全身消耗死亡。 6．脑室镜及脑室镜与腹腔镜联合术：效果良好，无并发症。 7．腹腔镜下侧脑室-肝膈间隙分流术治疗脑积水的对比研究：腹腔镜组与对照组术后1周内临床症状均有明显改善。两组病例术前和术后的CT脑室前角指数和脑室体部宽度指数、脑脊液压力有显著性差异(P<0.05)。常规组腹部切口长8-10cm直，腹腔镜组仅在腹壁戳3个约0.5-1.0cm的小洞。腹腔镜组和常规手术组术后分流管腹腔端梗阻率分别为12％和21.8％，经X²检验有显著性差异(P<0.05)。腹腔镜组和常规手术组术后感染率分别为4％和3.1％，经X²显著性差异(P<0.05)。术后病人的Karnofsky评分对比，腹腔镜组Karnofsky评分平均值显著高于常规手术组(P<0.05)。讨论快速细孔钻颅器的研制：我们首次在国内外提出“快速细孔钻颅”这一全新概念，可视为最早的微侵袭钻颅手术器械。 2．快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗各种急性脑积水：对于各种原因的急性脑积水经常规降颅压药物治疗措施无效或／和出现颅内高压危象的病人均可行快速细孔钻颅脑室体外引流术，迅速降低颅内高压，缓解病情，为进一步治疗创造条件^[1-4]。可能发生颅内出血、颅内感染、脑室内积气等并发症，但十分少见。根据以往我们动物实验及长期临床观察表明^[1]：在钻颅附近的脑表面均未见有大血管的破裂或广泛出血。传统的Dandy氏钻颅切口和颅骨钻孔均较大，容易出现脑脊液漏，长时间体外引流容易发生感染，而快速细孔钻颅却能有效的避免这一弊端，此外严格无菌操作，避免引流管漏液与逆流，都是预防颅内感染的重要环节。 3．快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液术：该治疗方法适用于颅高压并发脑疝引起呼吸停止，尤其是颅后窝占位性病变导致急性枕骨大孔疝呼吸骤停者，经常规抢救措施(脱水、呼吸兴奋剂和脑室穿刺脑脊液外引流等)短时间内无效者^[5]，需对患者进行全面分析，决不能轻易放弃治疗。应积极采取上述治疗措施治疗，一旦延髓呼吸中枢解除压迫，患者有可能恢复呼吸功能，从而起到起死回生的戏剧性效果。其机理是通过在脑室体外引流术降低颅内压的同时行腰穿加压注液使椎管内压力升高，促使疝人枕大孔甚至椎管内或嵌顿的小脑扁桃体组织向上移动，以达到还纳复位，解除对延髓的压迫^[6]。必须强调在颅内压没有充分降低、脑室内脑脊液引流量较少时，应慎用或禁用腰穿加压注液治疗。注液时病人应取头低位，腰穿针头以14-16号为宜，注液的数量与次数应根据颅内压降低的程度和病人的反应而定。若脑室内脑脊液引流量较多、颅内压已充分降低，每次可注液30-40ml，必要时可重复注液1-2次。但每次注液前必须从脑室内引流出足够量的脑脊液，否则注液量不宜超过30ml，且仅注射一次。注液速度以5-8ml／秒为佳，若注液速度过慢，则注液冲击压小起不到解除延髓受压目的；若注液速度过快，则注液冲击压过大会引起延髓过度向上移位摆动而受损。 4．侧脑室-幕上池分流术：对鞍上和三脑室的肿瘤，如肿瘤仅能行部分切除或难以行完全根治性切除，常使合并的梗阻性脑积水不能解除或手术后短时期内症状有所缓解，但因肿瘤的复发或进一步增大又出现加重。在对这部分病例行肿瘤切除或肿瘤活检同时，一期手术行侧脑室-幕上池分流手术，可建立新的脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水，缓解颅内高压，为进一步行放射治疗、化学治疗创造条件。该术不适合(1)肿瘤已经充满透明隔而无法行透明隔造瘘者；(2)当幕孔池被肿瘤组织或移位的脑组织充填，导致幕上-幕下不能沟通时；(3)存在交通性脑积水^[7]。 5. 电视腹腔镜下“套管式”侧脑室-肝膈间隙分流术：总结出分流管末端置入腹腔的3种方法以及分流管末端固定于肝膈间隙的3种方法^[8，9]，并加以比较，简化了手术操作，减短了手术时间，由开始的大于2h缩短到1h左右。我们认为该术式在直视下操作避免以往手术的盲目性，在腹腔镜下动态观察脑脊液分流情况，肝膈间隙显露良好，便于手术操作，组织创伤小，简化操作，缩短手术时间，分流效果好，可视为脑积水治疗中较为理想的方法。 6．脑室镜及脑室镜与腹腔镜联合术：采用脑室镜及腹腔镜介入下的脑室-腹腔分流术，目的是为了将分流管脑室端准确放置在侧脑室额角，避免因脉络丛的包囊而阻塞分流管开口；同样借助腹腔镜可将分流管腹腔端放置于大网膜不宜到达的部位(我们常放置于肝膈间隙)，尽可能避免脑室-腹腔分流术因堵塞导致的失败。对于脑室端分流管梗阻的患者，可能是由于脑室端局部有粘连或因分流后脑室缩小使脑室端被脑实质包绕，此时可在脑室镜下分离粘连，调整或更换脑室端分流管。我们开展的脑室镜与腹腔镜联合应用治疗脑积水的工作，虽然例数不多^[10]，但我们已深感各种内窥镜各有其自己的作用，是不能相互取代的，如将它们联合起来应用，将会起到事半功倍的作用，亦是符合微侵袭神经外科要求的。 7．腹腔镜下侧脑室-肝膈间隙分流术治疗脑积水的对比研究统计学分析表明腹腔镜下脑室-肝隔间隙分流术与常规脑室-腹腔分流手术相比，具有切口小、创伤轻、恢复快、对病人创伤性刺激小、人工气腹使肝膈间隙显露良好、视野大而开阔、手术操作空间大、“套管式”分流管使分流管末端粘连及阻塞的可能性明显减少、术中通过监视屏幕直视下操作，可避免损伤肝脏并易于分流管末端固定、术中通过腹腔镜或屏幕可观察分流效果并可对分流管在直视下加以调整、有利于减少切口疝、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等并发症以及出现腹部并发症便于探查和处理等优点^[11，9]。
信息来源：张庆林刘玉光宋涛等


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