| 腰椎间盘突出症治疗进展 |
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hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-09-23 14:51:17
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1 非手术治疗
腰椎间盘突出症是常见病，从某种意义讲，属于部分自限性疾病。Wiesel通过CT研究发现，正常人腰椎间盘突出可高达30%而无症状，特别是L5S1椎间盘中央型突出。近几年来，由于CT、MRI的应用，发现有腰椎间盘突出者屡见不鲜，有的突出物甚大，有的与神经根接触密切，而病人却未见有根性痛的表现。这些事实为腰椎间盘突出症的非手术治疗提供了依据。
1.1 推拿治疗 推拿治疗腰椎间盘突出症，中医学已积累了丰富的临床经验，主要通过按揉、震颤、滚动、斜扳、摇抖、旋转、复位等综合手法，以活血化瘀、舒筋活络，整复腰椎畸形，达到髓核复位，松解神经和神经根的压迫。本法适用于：①病程较短的凸起型突出，或病程虽较长但症状不重者；②具有较大的三角形椎管，突出物居中央或是中间位者；③年龄较轻，无神经根或马尾神经损害者；④病程较短(一般不超过2个月)，虽有神经根疼痛但不伴有侧隐窝狭窄者。本法禁忌症为：①骨质增生明显或突出物钙化者；②病程长，多次推拿治疗效果不佳或反复发作者；③全身症状较差，不能接受推拿治疗。推拿治疗后，可用腰围固定腰部，平卧硬板床上，疗程2～3周，效果满意率达70%～80%。另外针灸、理疗、气功点穴等方法，在缓解症状、减轻疼痛等方面也能起到作用。
1.2 牵引疗法 牵引疗法是非手术治疗椎间盘突出症的一种行之有效的方法，主要针对早期急性椎间盘突出的患者。Machmson曾对腰椎间盘的压力进行了测量，认为卧床时腰椎间盘的压力降低70%。因此牵引可以降低腰椎间压力，促进腰椎间盘的回缩或回纳，治愈率可达83.3%左右。牵引的方法主要是骨盆牵引法，重量每侧7～10kg，每日牵引时间不少于6h，头低足高15位，对抗牵引。
1.3 药物治疗 中医药外用多采用热敷以驱寒止痛，如舒筋活血散、活血止痛膏等外敷。中药内服多辨证论治，中医分型为气滞血瘀型、风寒型、湿热型、肝肾亏虚型，分别予以活血化瘀，祛风散寒、清热利湿及补肾通络之法，以顺气活血汤、独活寄生汤及肾气丸加减治疗。西药主要是脱水、抗炎、镇痛。脱水剂首选甘露醇，另外地塞米松有较好的抗炎、镇痛作用。两种药物同时使用可互增疗效。
2 介于手术和非手术之间的治疗
2.1 封闭疗法 腰椎间盘突出症的发生，主要是突出物对神经根的机械压迫和刺激，导致神经根的水肿和粘连，使腰腿痛加剧。而用硬膜外及骶管封闭，主要是用局麻药、激素及营养神经药混合封闭，阻断疼痛的神经传导通路，阻滞了腰部的交感神经，从而改善了受压迫组织与神经根周围的血液循环，改善神经营养，并使腰部肌肉松弛；同时激素促进突出的椎间盘髓核及纤维炎性水肿吸收，减少炎性渗出，防止水肿变性，以达到缓解腰腿痛的目的。此法适应于突出物小，椎管内无梗阻的患者，如系椎管内肿瘤、巨大型椎间盘突出、椎管狭窄等，则不适宜本法治疗。
2.2 经皮腰椎间盘切吸术 Hijikata首先应用此法获得成功，在我国20世纪90年代中期才开始普及。此法具有操作简单，创伤小，恢复快，不影响脊柱稳定性等优点。但它有较严格适应症，一般年轻患者单纯性突出或膨出疗效肯定，退行性变严重或间盘巨大、粘连、脱入椎管者疗效欠佳，且成本较高，一般医院难以开展。又因切吸后使椎间盘的内容物减少，使椎间盘内压减轻，减低了因Hoffmann韧带固定的张力，使已破裂突出或脱出的组织不能回纳。
3 手术治疗
外科手术是治疗腰椎间盘突出症的重要手段，主要适应于：①严重疼痛，非手术治疗无效；②疼痛不甚但反复多次发作；③突出伴有侧隐窝狭窄或神经严重粘连；④髓核突出伴钙化。手术入路可分为前路和后路。 前路腰椎间盘摘除术由Hcilt首先报道，手术成功率大约在82%～95%。该术式优点有手术不进椎管，避免破坏脊柱后方结构，背部肌肉群不受干扰，手术创伤小，可早期功能锻炼及下地活动。缺点是无法在直视下判断椎间隙的突出情况及椎管、根管和神经根的具体情况，无法清除突入椎体后缘间盘，有造成腹膜、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性。后路腰椎间盘摘除术是国内外最广泛的术式，一般手术治疗均采用后路全椎板切除、半椎板切除、开窗3种术式。不管哪一种方式，手术的目的主要是摘除突出的髓核和神经根管，使神经根能横向移动1cm，这是因为据报道腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄发病率在我国为34.1%～80%。本法的有效率80%～90%，优点为入路容易，视野宽阔，探查突出椎间盘简便且能直接处理，同时能解决椎管狭窄、神经根的粘连；缺点为硬膜外大量瘢痕的形成可导致二次医源性狭窄；腰椎有失稳倾向；创伤较大，易导致硬膜囊马尾及神经根损伤。我们近5年的临床随访结果表明，部分患者产生了以上几种现象，而节段开窗较全椎板和半椎板的手术优越，因为在椎板开窗和髓核摘除后，腰椎节段活动增加，同时其相邻的未手术正常腰椎节段活动代偿性减少，所以我们一般采用节段开窗术式。
另外还有一种后路特殊术式。即赵敦炎等提出的椎板“揭盖”治疗腰椎间盘突出症。具体方法是：首先进行正确的椎板定位，通常情况下，椎间隙平面要比椎板平面高约1/2椎板的长度，故对L4～5椎间盘突出行L4椎板“揭盖”术，L5S1椎间盘突出则行L5椎板“揭盖”术。揭盖后能使硬膜囊及马尾充分的暴露出来，待手术结束后，将揭下来的“盖”重新盖上，置回原位，四周用7-0线与周围组织固定。由于将揭下椎板置回原位，愈合后，可使脊柱稳定性的损害减到最小程度，且椎管后壁基本保持完整，硬膜及神经根有骨性保护，可以避免因瘢痕粘连所致的医源性椎管狭窄，使椎间盘摘除术疗效提高。
4 结语
国际腰椎研究会(ISSLS)将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出(后纵韧带下和后纵韧带后)型以及游离型。膨出型是椎间盘退变的正常现象，通常不出现症状，但后纵韧带未破裂。脱出型是指后纵韧带脱出破裂，髓核从后纵韧带下方或后方进入椎管。如果脱出之髓核不与后纵韧带或纤维环相连称为游离型。多数腰椎间盘突出症，通过非手术疗法可取得良好效果，需手术治疗的只是一部分，约占10%，所以提高非手术治疗手段是未来治疗腰椎间盘突出症的一个方向，并且随着科学技术的发展，诊断水平的提高，非手术疗效也将大大提高，疗程也将缩短。
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