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四肢长骨干骨折术后不愈合或延迟愈合

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-07-22 16:49:00

早期内固定是现代骨折治疗的常用而有效的手段，但四肢长骨干骨折术后不愈合或延迟愈合者临床上仍时有发生。我院自1994年-1999年间共收治该类患者22例，本文就其失败原因及防治措施分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组22例，男18例，女4例。年龄5-53岁，平均21.7岁。本院手术13例，外院手术9例。骨折原因：跌伤5例，交通事故伤10例，砸伤3例，其他原因致伤4例。其中开放性骨折7例，闭合性骨折15例。骨折类型：斜行骨折5例，横断性骨折5例，粉碎性骨折12例。骨折部位：股骨9例，胫骨3例，肱骨5例，尺骨1例，桡骨2例，尺桡双骨2例。 1.2 骨折不愈合或延迟愈合原因：22例骨折术后不愈合中因伤口感染4例，内固定材料选择不当3例，术中操作失误9例，骨缺损所致2例，术后管理不善4例。 1.3 诊断：内固定术后至少8个月以上骨折端仍无愈合迹象，X线片示骨折线清晰或增宽，两骨折端变钝，密度增高，无骨小梁连接者为骨不愈合，而术后6-8个月的骨折不愈合为骨延迟愈合。本组骨折不愈合时间8-18个月，平均10.6个月。复查发现骨不愈合者13例，自觉伤外疼痛不适自行就诊者5例，有成角短缩畸形及异常活动自行就诊者4例。 1.4 治疗方法与结果：本组采用加压钢极内固定5例，普通钢板内固定6例（双普通钢板内固定2例），角形钢板内固定11例，其中12例内固定+自体松质骨植骨，1例内固定+吻合血管腓骨移植，术后后膏托板外固定。全部病例均一次性治愈，完全骨愈合时间4-9个月，平均5个月。15例关节功能恢复正常，运动无疼痛，7例关节活动改善。 2 讨论 2.1 骨折不愈合或延迟愈合原因及预防伤口感染：本组4例开放性骨折因清创不彻底，伤口感染而造成骨折不愈合。其中1例车轮辗压致左胫腓骨骨折伴软组织挫伤，清创时仅做胫腓骨骨折普通钢板内固定，而忽视了涉临坏死的软组织伤情。术后伤口血性渗液及稀薄脓液流出，创腔感染而发生骨髓炎及骨不愈合。由此可见，强调有效彻底的清创，努力提高第一次手术治疗成功率，对减少伤口感染，保证骨折顺利愈合具有十分重要的临床意义。笔者认为，术后要正确判断受伤皮肤及软组织活力，彻底清除一切失活组织及濒临坏死的软组织。为骨折愈合提供一个较为健康的软组织，而骨折的早期内固定，既有助于防止感染促进软组织修复，又有利于自身愈合，此为开放性骨折初期处理极为关键的两个环节，应予重视。 2.2 内固定材料选择不当：骨折内固定目的在于获得解剖复位，并使骨折端稳定，因此应根据据骨折部位、类型及软组织损伤等情况恰当地选择内固定器材将有利减少后遗症的发生机会。本组2例股骨长斜形骨折由于钢板长度不够，局部固定不牢；1例尺骨骨折因髓内针过短过细，骨折端旋转最终而骨不愈合。因此选择钢板时，其长度应是固定骨干直径的4-5倍，青壮年和某些长斜形骨折应适当加长，骨折线两端必须有3-4枚螺钉固定，螺钉长度应超出对侧骨皮质1-2个螺纹。钢板螺钉要配套，遵守一次性使用原则。对螺旋形和粉碎性骨折应酌情选用角形钢板或双普通钢板内固定。选用髓内针时应根据X片，过细过短都不能达到有效的固定作用。单纯的螺钉固定应尽可能避免。 2.3 术中操作失误：不同类型的骨折内固定有其独特内固定原理。如股骨"张力带"原则，已被众多临床医师所认识。本组2例股骨骨折术后钢板弯曲者及1例股骨髓内针变弯曲均没有将钢板及髓内针的脊嵴置于张力侧（股骨外侧）。由于螺钉固定方向偏离骨干中央，进针方向不符合力学要求，以及骨折远近端所固定的螺钉不一致，使各个螺钉受剪力不同而松动或折断者1例2枚，另有2例2枚螺钉穿入骨折线，3例4枚螺钉固定于碎骨片上，其结果均导致了骨折不愈合。同时术中使用的钻头必须正规且与螺钉匹配，钻孔时不能摇摆，否则钻孔粗，螺钉细，松动在所难免，特别是骨质疏松者尤应注意。另外，骨折本身已使骨折部血运受到破坏，术中粗暴剥离，则加重了骨折部的原始损伤，对骨折愈合不利，因此在能达到解剖复位的情况下应尽量少剥离骨膜。 2.4 骨缺损：本组因骨缺损致骨折不愈合2例，其中1例系火枪伤致左股骨粉碎性骨折，术中复位欠妥而免强行8孔普通钢板内固定；另1例开放性粉碎性肱骨骨折者，清创术中随意摘除碎骨块致术后骨折端有＞2mm间隙，两例均未行一期植骨。为此，应严格遵循清创原则，注意保留有血运的碎骨块，复位时骨折块应力求良好复位。 2.5 术后管理不善：本组1例股骨骨折患儿合并有癫痫，术后因未定时定量服药而频繁发作，结果骨折部松动而骨不愈合。2例胫骨和1例股骨骨折患者，术后4-5周盲目解除外固定行患肢功能锻炼和完全负重，其中1例由于扶拐跌倒导致钢板断裂。当内固定不足以对抗骨折部的各种应力时，应有一定时间有效而确切的外固定协助。钢板内固定并不能缩短骨折愈合时间，荣国威等报告，股骨干新鲜骨折的平均愈合时间是14.7周，即近4个月，所以应避免在3个月内负重。如负重过早则会使刚刚愈合的骨折出现成角或再骨折，使骨折间血管再次受到破坏而影响骨的愈合。 3 四肢长骨干骨折不愈合的治疗国内对于该类患者已有较多的可供选择的治疗方法。本组主要采用切开复位放置内固定物，12例内固定+游离松质骨植骨，1例骨大块缺损行内固定+吻合血管的腓骨移植，均收到了满意效果。术中应注意凿除过度增生的骨痂和变宽的骨端，断端硬化骨（下肢）在保证日后肢体短缩不超过1.0-1.5cm的前提下尽量切除，然后凿通髓腔，通过牢固的同内固定及植骨使不连接的骨折端重新开始新的愈合过程。总之，骨折内固定并非一种简单创伤手术，而是一种损伤较重，技术和设备条件都要求较高的综合修复工程。术前方案设计、术中操作、术后管理任何一个环节失误都可能出现骨折不愈合或延迟愈合，因此，临床医师不可不谨慎为之。
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