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强直性脊柱炎脊柱骨折的治疗

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-09-07 22:13:16

[摘要] 目的了解强直性脊柱炎(AS)脊柱骨折治疗的特点及注意事项。方法对19例AS脊柱骨折病例进行回顾性分析及随访。19例中颈椎骨折11例，9例发生在C_5-7间；胸腰椎骨折8例，7例为应力骨折，均发生在T₁₀-L₂间。三柱骨折16例。9例并发脊髓损伤，其中8例为颈椎骨折。所有19例患者均接受了手术治疗。颈椎骨折或脱位采用了4种手术方式，其中9例做了前路间盘切除或椎体次全切除、椎间植骨加钢板内固定术。胸腰椎骨折也做了4种术式，其中5例的术式为后路长节段固定加前、后联合融合。结果术后18例患者获得了平均46.4个月的随访。并发脊髓损伤的9例患者，术后8例的神经功能有恢复。18例患者的骨折部位均已骨性愈合。术中并发脊髓损伤2例，因脑血管意外死亡l例，并发肺炎2例。结论 AS脊柱骨折好发于下颈椎及胸腰段，大多为三柱骨折。颈椎骨折并发脊髓损伤的发生率较高。胸腰椎多为应力骨折。手术治疗可使大多数患者的骨折愈合良好，神经功能有不同程度的恢复。对颈椎骨折患者，可采用前路椎体间植骨、钢板内固定的术式；而对于胸腰椎骨折，主张后路长节段固定，前、后联合植骨融合。术中及术后均可能出现并发症，应注意预防或避免。 [关键词] 脊柱炎，强直性；脊柱骨折；脊柱损伤由于强直性脊柱炎(AS)本身的病理特点，使AS患者较一般人更易于伴发脊柱骨折，且其伴发的脊柱骨折在损伤机制、发生率、好发部位、影像学特征、诊断、治疗及合并症等方面，均有其特点，不同于一般的脊柱骨折^[1，2]。因此，处理不当乃至导致严重后果的报道屡见不鲜^[3，4]。现对我院近年来收治的19例AS脊柱骨折病例进行回顾分析。资料与方法 1．一般资料：1994年1月-2001年10月，本院共收治各种类型的脊柱骨折或骨折脱位604例。根据病历记载、影像学资料及化验检查，其中19例为AS合并的脊柱骨折，占同期所有脊柱骨折病例的3.1％。19例中男性18例，女性1例。年龄31-69岁，平均52.6岁。17例患者发生骨折前已有AS病史，病程为8-37年，平均20.6年。另2例因脊柱骨折入院后才发现原有AS。所有19例患者均有程度不等的脊柱后突畸形。所有19例患者的X线片均符合AS的典型表现，并同时伴有椎体的骨质疏松。19例的血清HLA-B27检查均为阳性。13例患者术前肺功能检查显示有中度限制性通气障碍。 2．病例特点及影像学检查所见：19例中，15例有外伤史但均较轻，多为平地跌倒或扭伤。外伤距入院作出骨折诊断的时间10h-7个月，平均29.6d。颈椎骨折11例，根据文献^[5]的标准分类，剪力骨折(shearing fracture，有学者称之为新鲜骨折)10例。胸腰椎骨折8例，7例为应力骨折(stres sfracture)，1例剪力骨折发生在腰3椎体。 19例中9例有脊髓损伤的表现，其中7例为颈椎剪力骨折或脱位，按Frankel分级，A级2例，C级4例，D级l例；另2例为应力骨折，脊髓损伤均为D级。7例伤后当时即有神经损伤的表现。l例经颈7椎体骨折者，受伤当时无神经损伤，伤后7h，在辗转转院求治过程中，因受伤部位未预以固定而出现双下肢完全瘫痪。另1例经C_6-7骨折脱位者，于伤后次日行颅骨牵引时出现脊髓损伤，损伤程度为D级。 3．治疗方法及随访：颈椎剪力骨折(shearing fracture)患者来院后，在门诊进行各项检查前即给予颈围领或支具固定。检查过程的全程均有医务人员跟随并指导患者的搬运和体位摆放。住院后，改为轴向位的颅骨牵引固定，并使牵引力线与原脊柱后突畸形方向一致，牵引重量3-5 kg。所有19例患者均做了手术治疗，术后均使用外固定3-6个月。11例颈椎骨折患者采用了4种术式：(1)前路间盘切除椎间植骨加钢板内固定4例；(2)前路椎体次全切除椎体间植骨加钢板内固定5例；(3)椎板切除减压、后外侧植骨、复位及颈胸内固定器固定1例；(4)颈后路枕颈融合、Cervifix内固定1例。8例胸腰椎骨折也采用了4种术式：(1)单纯后路椎板切除减压、横突关节突间植骨、短节段Steffee内固定1例；(2)椎板切除减压、经关节突楔形截骨矫形、横突关节突间植骨、Dick内固定1例；(3)前路病灶清除松解、椎间植骨、后路椎板切除减压、经关节突楔形截骨、后外侧植骨融合、后路长节段(骨折上、下各两个节段)椎弓根内固定术5例；(4)后路长节段椎弓根内固定、后外侧植骨融合1例。随访：采用问卷调查结合临床查体的方法，按照Frankel等的评定标准对术后脊髓功能的恢复情况进行评价。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)^[6]，对患者骨折局部疼痛的缓解情况进行评定。拍摄骨折处的脊柱正位及伸屈侧位x线片，评价植骨融合及内固定的情况。对于胸腰段骨折后做了经关节突截骨的患者，测量术前、术后的cobb氏角，以观察畸形的矫正情况。结果 1．手术疗效及随访结果：19例中，除l例死亡者外，其余18例均得到随访，随访时间6-75个月，平均46.4个月。9例有脊髓损伤者，除l例A级病例术后截瘫症状无明显恢复外，其他病例均程度不等的恢复。3例D级患者，术后神经功能基本恢复正常。4例C级患者中2例恢复正常，2例进步为D级。l例A级患者，术后进步为B级。术后骨折局部的疼痛也有明显缓解，尤以应力骨折患者显著，该组5例术前VAS评分为6-9分，平均7.5分，术后VAS评分0-2分，平均1分。剪力骨折组术前VAS评分为7-9分，平均8.2分，术后VAS评分0-4分，平均2.5分。 3例经关节突楔形截骨减压矫形的胸腰段应力骨折患者，术前cobb氏角55-70度，平均62度，术后矫正为25-55度，平均43度。随访期内未见明显角度丢失。 x线片复查显示，11例颈椎骨折或骨折脱位患者及5例胸腰段骨折患者的植骨部位均已骨性融合，伸屈侧位片上未见明显不稳定，未见内固定物松动及断裂现象)。l例T_10-11应力骨折患者，首次手术做了椎板切除减压，经关节突楔形截骨矫形，横突关节突间植骨，Dick内固定术，术后背痛症状缓解满意，3年后症状复发，拍片复查发现骨折及截骨处未愈合，有假关节形成，内固定物已松动，局部后突畸形加大。后经再次手术，将椎弓根内固定延长至骨折处上、下各2个椎体，术中拍片示内固定物位置满意，后突畸形也得到部分矫正。 2．并发症：本组有2例胸腰段应力骨折(1例T_10-11，1例T_11-12)患者术后即刻出现双下肢截瘫。其中1例于术后11天因并发脑血管意外死亡；另1例术后6个月时恢复正常，2例均系经椎体侧方行椎间隙松解的患者。2例术后并发肺炎，均为颈椎骨折患者，经加强抗感染、翻身拍背及协助排痰等措施后痊愈。未发生其它并发症。讨论 1．AS脊柱骨折的特点：AS的病理特点是脊柱的骨性强直，椎体骨质疏松，导致脊椎骨的脆性增加。同时，AS常伴有脊柱的后突畸形，脊柱的生物力学性能发生改变，这些变化使得AS脊柱骨折不同于一般的外伤性脊柱骨折，有其本身的特点：(1)引起AS脊柱骨折的外力往往较轻，有时甚至没有外力也可发生骨折。本组19例中，4例没有明确的外伤史，15例虽有外伤史但均较轻，多为平地跌倒或扭伤。(2)AS脊柱骨折常同时累及脊柱的前、中、后三柱^[1]，伴发脱位的机率也更高，因此常为不稳定骨折。本组19例中16例为脊柱的三柱骨折，其中5例伴发脱位。(3)下颈椎及胸腰段为AS脊柱骨折的好发部位^[7]。本组19例中9例的骨折发生在C₅-C₇间，7例发生于T₁₀-L₂间。(4)AS颈椎骨折常为剪力骨折，并发神经损伤的发生率明显高于一般的颈椎骨折。据报道，前者发生神经损伤的概率是后者的3倍^[1]。本组11例颈椎骨折的患者中，10例为剪力骨折，8例有不同程度的脊髓损伤表现。应力骨折仅l例。(5)AS胸腰椎骨折常为应力骨折^[8]，少有神经损伤。本组8例AS胸腰椎骨折患者，7例为应力骨折，仅1例伴有轻度的神经损伤。 2．AS脊柱骨折的影像学特征：Graham等^[5]的观察发现，AS脊柱骨折在影像学上可表现为三类：剪力骨折或称新鲜骨折，应力骨折或称假关节形成，椎体压缩骨折。剪力骨折多发生在颈椎^[7]。骨折大多通过椎间隙水平，但椎间盘内常难以见到骨折线。骨折后常在同节段的椎板、同节段或相邻节段关节突上见到新鲜的骨折线，也可表现为骨化融合的前纵韧带或棘间韧带的连续性中断。有些可表现为经椎体的横行骨折。应力骨折常发生在胸腰椎^[8]，尤以胸腰段多见。X线片上的特征性改变，为骨折平面的椎间盘处存在椎间盘-椎体破坏性病损(Andersson's lesion)^[9]，表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏，边缘不整，周围伴有骨质硬化，从而出现团块状骨化和骨赘，形成假关节。由于应力骨折的Andenson's病损在X线片及CT上均为骨质破坏与骨质增生硬化并存，因此，临床极易误诊为脊柱结核。 3．AS并发脊柱骨折的治疗：关于本病的治疗，早期的文献多推荐保守治疗^[10]。主要是有学者认为，AS是一种全身性疾病，常伴全身其它脏器尤其是呼吸器官的损害，手术并发症多，风险大，死亡率高。近年来随着麻醉技术及手术技巧的不断进步，主张手术治疗的学者越来越多^[11]，这些作者认为，较之保守治疗，手术治疗能更好地稳定脊柱，同时也能更直接地解除对神经的压迫，可更有效地避免因长期牵引及外固定引起的并发症。本组19例患者均做了手术治疗，术后18例患者的骨折愈合良好，8例的神经功能均有不同程度的恢复。因此，我们认为，对于强直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者，只要患者身体条件允许，可行手术治疗。(1)AS颈椎骨折的治疗：由于AS颈椎骨折多为不稳定骨折，常并发脊髓损伤，因此一旦确定诊断，在转运及输送途中，应密切注意患者的体位，可靠地固定骨折部位，否则可能引起严重的后果。本组1例患者伤后当时无明显神经症状，于伤后7 h，在转院途中出现完全性脊髓损伤，便是一个很沉重的教训。不同于一般的颈椎骨折，AS颈椎骨折术前牵引的方向应与原畸形方向保持一致，重量也不宜过大^[12]。已有AS颈椎骨折患者在屈曲位牵引时脊髓损伤加重的文献报道^[13]。本组1例C_6-7骨折脱位的患者，受伤当时无明显神经损害的表现，伤后次日在外院行颅骨牵引过程中出现脊髓损伤。由于颈椎所受应力相对较小，加之AS颈椎骨折多为剪力骨折，因此单纯的前路椎体间融合加钢板固定可能也足以使骨折局部稳定，从而促进骨折愈合^[14]。本组有9例颈椎骨折病人，做了前路减压、椎间植骨、前路钢板内固定术，术后所有患者神经功能均有程度不等的恢复，植骨愈合良好，未出现不愈合及假体松动的情况。因此，对于无明显脱位，或虽有脱位但通过牵引已复位的AS颈椎骨折患者，采用前路椎体间植骨加钢板内固定，也可取得良好的治疗效果。但对于需从后方切开复位，或合并颈椎管狭窄需做后路减压的患者，主张前、后路联合融合及固定。单纯的椎板切除减压或椎板成形术对于AS脊柱骨折是不可接受的。由于AS是一种全身性疾病，伴发颈椎骨折后出现肺部及心血管系统并发症的概率高于一般的颈椎骨折^[1]。本组有1例因术后并发脑血管意外而死亡，有2例病人术后并发肺炎。(2)AS胸腰椎骨折的治疗：正常脊柱后凸的顶点位于T₇，AS患者的共同特点是后凸的顶点逐渐向远端移位至胸腰椎结合部，此处成为杠杆上两条长力的支点，一端是胸椎和肋骨胸廓，另一端是腰椎和骨盆。后凸的增大使胸腰椎结合部所受的应力增加，故AS胸腰段骨折与一般的胸腰段骨折不同，容易出现骨折不愈合及假关节形成。本组8例胸腰椎骨折患者，7例已出现假关节形成。正因为脊柱生物力学的上述变化，加之骨折的上、下端均已骨性融合，脊柱的活动集中于骨折处；且骨折又多累及三柱，属不稳定骨折；加之胸腰段所受应力远远大于颈椎。因此，与一般的胸腰椎骨折不同，AS胸腰椎骨折对融合及稳定的要求更高。多数学者主张对于三柱骨折及假关节形成的病例，应行360度融合^[11]。内固定对于AS胸腰椎骨折也是必须的。为了减少内固定物所承受的应力，同时避免因骨质疏松引起的内固定物松动，有学者主张，对于使用后方固定者，固定的范围不应仅局限于骨折的间隙，而应向上、下各延伸1-2个节段^[3，4]。本组有2例胸腰段骨折患者做了后路的短节断固定、植骨融合，尽管有1例达到了骨性融合，但另1例术后3年出现骨折不愈合、假关节形成、内固定物松动及后突畸形加重，不得不再次行手术治疗。5例做了长节段固定及前、后融合的胸腰段应力骨折病人，除1例因并发脑血管意外死亡者外，其余4例的骨折已愈合，后突畸形得到部分纠正，未见内固定物松动及矫正角度丢失现象。 AS患者椎体的骨质疏松使术中出血较多^[15]，韧带的骨化使正常的骨结构变得难以辨认，这些均使手术的风险性增大，易造成脊髓损伤。此外，胸段脊髓对缺血及术中刺激的耐受性差，可能也是脊髓损伤的原因。本组2例经椎体侧方行椎间隙松解的患者，术后出现严重的脊髓损伤，因此，应注意避免此类并发症的发生。(作者：郭昭庆党耕町陈仲强等)
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