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骨盆骨折合并会阴、阴道损伤临床分析

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-08-19 22:39:43

骨盆骨折合并会阴、阴道损伤在治疗和修复方面非常棘手，如不及时进行正确的修补和术后护理，可导致大小便失禁或粪、尿瘘；并且会阴、阴道修补后的瘢痕也直接影响患者的生活质量。我院妇科急诊1997年1月-2003年8月间收治了8例骨盆骨折合并会阴、阴道损伤的患者，均救治成功，且预后良好，现报道如下。一、资料与方法 1．一般资料：本组8例患者，年龄12-77岁，已婚6例，未婚2例。损伤原因：交通事故6例，高楼坠落1例，机器碾压伤1例。8例均有不同程度的骨盆骨折，会阴部撕裂伤面积最小3 cm×3 cm，最大30cm×25 cm；阴道损伤深度均为全层裂伤，最深达骨盆筋膜。其中4例合并腹腔内脏器损伤，4例有轻至中度尿道损伤，2例同时有会阴部巨大血肿。 2．治疗方法：首先补充血容量，抢救生命。待伤情稳定后，详细了解受伤经过，全面检查，明确损伤程度和诊断。先治疗关键性的损伤，然后行简单的生殖器官损伤的止血处理，待重要器官损伤治疗后再行其他处理。同时开放多条静脉通道，补液并应用抗生素。其中6例会阴、阴道损伤合并会阴血肿者，均行急诊处理。3例在全身麻醉下，同时行腹腔内脏器修补手术。1例会阴缺损较重，水肿明显，且污染严重，组织结构无法辨认，48h后再次清创，清除坏死组织，充分引流后行二期修补。1例会阴部严重损伤者，曾在外院急诊行乙状结肠造瘘、骨盆粉碎性骨折固定、左胫腓骨开放性骨折内固定术以及臀部植皮术。术前会阴部缺损皮肤及皮下组织约30cm×25cm，缺损组织深达骨膜，肛门括约肌及尿道括约肌大部分缺损，左侧大阴唇重度水肿，10cm×9cm×8cm，形状不规则，且明显错位，阴道后壁近阴道口处黏膜缺损。外院无法行会阴修补术，转入我院行会阴、阴道修补及重建术。术后恢复良好，会阴、阴道均达到解剖、功能复位。二、结果 8例患者术后随访1个月-6年不等，经治疗会阴、阴道损伤全部愈合，未发现严重并发症，并达到解剖及功能复位。1例臀部植皮术后患者，臀部巨大褥疮，经抗炎及对症治疗后也治愈。合并尿道损伤者，除1例因严重骨折仍留置导尿管，目前尚在观察中外，其余3例均排尿通畅，无尿道狭窄或尿瘘等并发症发生。三、讨论 1．损伤的力学原理：强烈外力撞击下腹部、骨盆时，可致骨盆环断裂、重叠或耻骨联合分离；骨盆的挤压力又可损伤腹腔内脏器、会阴部、阴道、尿道或直肠；会阴部的撕裂伤在大腿外层位时最容易发生。 2．救治原则：(1)首先应开放静脉，输血、输液、抗休克，抢救生命。(2)生命体征稳定后，再完善各项检查，快速、准确诊断，明确损伤的脏器及骨折类型、合并伤及继发病变等情况。(3)判明伤情后，首先治疗关键性的损伤，优先处理有活动性出血的脏器损伤^[1]。(4)彻底清创、切开血肿、充分引流；必要时48-72h后再次清创^[2]，因此时水肿基本消退，失活组织界线将会相对清晰。(5)合并尿道损伤者，应先进行初期修复，放置导尿管。若尿道重度损伤，一期修复困难者，则可先行膀胱造瘘，待二期修复。(6)尽早使用广谱抗生素，防止严重感染等并发症的发生。 3．会阴，阴道损伤的处理：(1)会阴、阴道血管丰富，而皮下组织疏松，外伤后常发生大的血肿，若血肿不能自行消退或不能控制，则必须切开引流。出血多由阴部外动、静脉损伤所致，应尽可能予以结扎；会阴部组织疏松，易产生水肿，影响愈合，故在行修补手术时应先切除水肿组织。(2)会阴损伤修补术成功的关键在于修复盆底组织，恢复肛门括约肌的功能，故仔细分辨解剖关系，找准断端，妥善缝合肛门括约肌及肛提肌，是至关重要的。(3)阴道的修复能力较强，单纯的黏膜损伤无须缝合；较深的撕裂伤，要准确缝合关键的出血部位，有活动出血的血管应缝扎；对合应严密，缝合时不留死腔，术后辅以阴道纱布填塞。 4．术后处理：术后保持会阴部清洁非常重要，应每日1-2次使用复方碘溶液对会阴部进行消毒清洁；放有阴道纱布时，应于术后24h内取出；3-4d内给予无渣或少渣半流饮食，随后几天口服缓泻剂，以防大便硬结而致排便时切口裂开^[3]；合并骨盆骨折的患者多行动不便，易发生褥疮，故应嘱其在不影响骨折愈合的情况下多翻身，臀背部预防性红外线照射每日2次，每次15min。
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