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鼻窦真菌球CT和MRI诊断

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-04-13 15:41:13

[摘要] 目的探讨鼻窦真菌球的CT和MRI表现及诊断价值。方法回顾性分析经手术、组织病理学证实的68例鼻窦真菌球的影像学资料。结果发病部位：单个鼻窦发病60例(88.2％)，其中上颌窦最常见，占4l例(60.3％)，依次为蝶窦12例(17.6％)，筛窦6例(8.8％)，额窦1例(1.5％)；CT表现：受累鼻窦腔内充以软组织影，其中64例(94.1％)中央见点状、不规则细条状或云絮状高密度影，融合成团块状，代表菌丝，窦壁骨质有不同程度增生肥厚，35例(76.1％)上颌窦内壁见骨质吸收破坏；MRI表现：病变TIWI呈等或稍高信号(与脑实质比较，以下相同)，T2WI均呈极低信号，增强后均未见强化；病变周围黏膜明显增厚，TlWI多呈等信号，T2WI均表现高信号，有明显强化。结论 CT是目前诊断鼻窦真菌球最佳影像学检查方法，MRI能够显示真菌球范围和帮助鉴别诊断，可作为一种补充影像学检查方法。 [关键词] 真菌；鼻窦炎；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像笔者总结一组鼻窦真菌球患者的临床、组织病理和影像学资料，探讨影像学对本病诊断和鉴别诊断的价值。 1 材料与方法 1.1 一般资料搜集1996年6月至2003年10月经临床、组织病理学证实的68例真菌球，其中男30例，女38例。年龄28-85岁，平均52.6岁。主要临床表现：鼻阻43例，血涕38例，脓涕伴腐臭味34例，面部疼痛25例，头痛15例，视力下降l例。鼻内镜手术中均发现不同颜色的恶臭干酪样分泌物。真菌培养17例，均为曲霉菌其中黄曲霉7例，烟曲霉6例，构巢曲霉3例，灰绿曲霉l例。 1.2 检查方法 68例均行高分辨率CT(HRCT)扫描，其中16例仅行冠状面扫描，其余病例包括横断面和冠状面两个扫描位置。使用GE Sytec 4000i和Siemens Somatom Plus 4CT扫描仪，矩阵512×512，层厚2mm，层距5mm，骨算法重建，窗位150或200 Hu，窗宽l500或2000 Hu；56例病人同时行病灶层面软组织算法重建，窗位、窗宽分别为40 Hu和400Hu。16例行MRI扫描，12例并增强扫描，使用东芝F1exart 0.5T MRI扫描仪，扫描参数：激励2-4次，矩阵256×256；SE序列，TIWI：TR 375-500 ms，TE 15-20 ms；T2WI：TR 3000-4000 ms，TE 120 ms，MR增强对比剂使用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol／kg。此外，5例行脂肪抑制技术联合增强扫描T1W1，脂肪抑制技术使用Dixon法，T1WI扫描参数：TR 500 ms，TEl4 ms。 2 结果 2.1 发病部位上颌窦41例，蝶窦12例，筛窦6例，额窦1例，上颌窦和筛窦同时发病3例，后组筛窦和蝶窦同时发病、上颌窦和同侧鼻腔同时发病各2例，上颌窦、筛窦和蝶窦同时发病l例。 2.2 CT表现受累鼻窦实变，内充以软组织影，64例(94.19％)中央可见点状、不规则细条状或云絮状高密度影，融合成团块状，边缘欠清楚，CT值90-200 Hu，平均140.3Hu；受累窦壁骨质有不同程度增生肥厚，35例上颌窦内壁可见骨质吸收破坏，但残存骨端伴有骨质硬化；12例伴有鼻息肉。 2.3 MRI表现真菌球在TlWI呈等或稍高信号(与脑实质比较，以下相同)，T2WI均呈很低信号，增强后均未见强化，病变范围与手术中所见基本相符；病变周围黏膜明显增厚，伴有不同程度的阻塞性炎性病变，T1WI多呈中等信号。T2WI均表现高信号，有明显强化。 3 讨论 3.1 真菌性鼻窦炎分类真菌性鼻窦炎(fungal sinusitis，FS)是指鼻窦真菌感染性疾病。最初真菌性鼻窦炎均被认为有不同程度侵袭性；1965年，Hora根据个体的免疫状态和真菌组织侵袭性，将真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两大类型；但是，这种分类不够准确，对临床治疗指导意义不大。目前真菌性鼻窦炎的分型主要根据临床表现、组织病理学特征(黏膜是否受侵及黏膜的反应状态)、治疗方案及预后分为以下4种类型^[1]：①急性侵袭性鼻窦炎(acute invasive fungal sinusitis)：几乎全部发生于免疫功能低下或缺陷的病人，发病急，病程少于4周，病理上以血管侵袭和组织坏死为特征，病情进展迅速，短期内蔓延整个颅面部，危及病人生命，需及时手术治疗和给予抗真菌治疗；②慢性侵袭性鼻窦炎(chronic invasive fungal sinusitis)：多发生于免疫功能轻度异常或正常的人，病情进展较缓慢，病程大于4周，真菌在鼻窦内增殖并侵犯黏膜，但血管受侵轻微或缺乏，由于病变极易蔓延到眼眶或海绵窦，病人常伴有眶尖或海绵窦综合征，应手术治疗，术后需辅抗真菌药；③真菌球(fungus ball)：发生于全身免疫状态正常的非特应性病人，症状轻或表现为慢性鼻窦炎症状，但免疫功能下降时可转为侵袭性鼻窦炎，在黏液性基质中可找到浓聚的真菌成分，但真菌不侵犯鼻黏膜，通常仅发生于1个鼻窦．以上颌窦最常见，窦腔可受压扩大，但无侵袭性破坏，手术治疗为最佳治疗方法^[2]；④变应性真菌性鼻窦炎(allergic fungal sinusitis)：多发生于免疫功能正常的特应性病人，病变特征为鼻窦内发现黏蛋白，手术为其首选治疗方法，但易复发，需辅助激素、抗真菌和免疫治疗。 3.2 鼻窦真菌球的临床概况本病多发生于中老年人，文献报道发病年龄28-86岁，平均64岁，目前尚无儿童发病的报道，女性较男性稍多，文献报道女性占64％^[3]，本组病人平均年龄52.6岁，女性占55.9％。临床症状多不典型，通常与慢性细菌性鼻窦炎相似，常见症状包括鼻阻、血涕、脓性或恶臭分泌物、单侧面部疼痛、头痛，发生在后筛或蝶窦者还可以出现无任何诱因的突然视力下降，尤其血涕较其他鼻窦炎更常见。病程长，可能持续数月，甚至几年。文献最大一组报道18％病人无症状，仅在影像学检查时发现^[3]。鼻窥镜检查约l/3患者无任何阳性体征，但是一旦检查中发现典型的分泌物即可诊断，此种分泌物为不同色泽、干酪样极易破碎的团块，常伴有恶臭。 3.3 鼻窦真菌球影像学表现最常受累鼻窦为上颌窦，其他依次为蝶窦、筛窦，额窦受累罕见。文献报道94％为单一鼻窦发病，少数也可逐渐累及一侧多个鼻窦，双侧受累罕见^[3]。X线平片最常见表现为受累鼻窦完全或部分实变，多数难以显示病灶内的高密度影，窦壁骨质常见为增厚硬化，但难以与其他性质的鼻窦炎鉴别。文献报道90％病人CT表现为受累鼻窦窦腔不均匀实变，半数以上软组织肿块的中央可见高密度影^[3]，本组94.1％病人可见边缘欠清楚的点、细条或云絮状高密度影，融合成团块状，较软组织密度高但又低于骨质，平均CT值约140 Hu，由真菌菌丝中沉淀的钙盐、浓聚的铁和镁等重金属所致；CT也可清晰准确显示窦壁骨质改变，除了显示窦壁骨质增生肥厚外，还可显示窦壁骨质吸收破坏，关于窦壁骨质破坏文献报道不一，Ferreiro等^[4]报道发生率少于17％，而Klossek等^[5]报道仅见于3.6％的病人，窦壁骨质破坏多见于上颁窦内壁，尤其近上颌窦自然开口处，本组见35例，占所有累及上颌窦病例的76.1％，其他窦壁较少发生；根据笔者的经验，由于本病早期难以作出诊断或病人不及时就诊，就诊时多数病人受累的窦壁骨质增生硬化，尤其蝶窦真菌球表现更突出。偶尔，可伴有黏液囊肿或异物，甚至可见到上颌窦后鼻孔息肉^[3]，但本组未发现，气液平面为急性细菌性鼻窦炎的特征性征象，鼻窦真菌球罕见。真菌球在MRIT1WI表现为低或等信号，T2WI为极低信号，甚至无信号，增强后无强化；多伴有外周黏膜炎症，表现为黏膜增厚，T1WI多表现为中等信号，T2WI通常表现为高信号，有明显强化。 3.4 鼻窦真菌球影像学检查方法评价 X线平片密度分辨率较低，再加上邻近颌面部结构的重叠，诊断价值有限。CT密度分辨率高，可清晰显示本病的特征征象--病灶中央高密度区，也清楚显示窦壁骨质改变，目前已成为诊断本病的最佳影像检查方法。有时CT难以准确判断真菌球的范围，但对临床手术治疗无明显影响。MRI对本病的诊断价值有待探讨，T2WI的表现易误认为正常气化的窦腔，有时也可能仅据平扫误诊为骨源性病变；但MRI易于鉴别真菌球与其周围阻塞性炎性病变或增厚黏膜，能够更准确显示真菌球的范围，当CT难以确诊或与肿瘤性病变鉴别困难时，MRI可作为一种补充的检查方法^[6]。关于诊断本病的CT扫描技术，根据笔者经验，软组织窗对本病的诊断价值较大，因为本病的特征征象--窦腔内高密度影在此窗显示更清楚。由于鼻窦高分辨率(HRCT)骨算法检查的普及，可能会漏诊部分病例，尤其浅淡的棉絮状高密度影。笔者认为，为了减少漏诊，在行鼻窦HRCT检查时，发现窦腔内密度不均匀，应重建软组织窗进一步观察。 3.5 鼻窦真菌球鉴别诊断 ①非真菌性鼻窦炎：文献报道本病窦腔内出现钙化或骨化少于3％且绝大多数发生于上颌窦，根据钙化发生的位置和形状易与真菌球鉴别，本病的钙化通常位于窦腔外周，即靠近窦壁，边界清楚，典型呈圆形或蛋壳状，有时可看到骨皮质和骨小梁，提示已骨化[7]；②变应性真菌性鼻窦炎：多发生有特应性的年轻人，常有家族过敏史，多伴有鼻息肉，可能有多次鼻窦鼻腔手术史，通常累及单侧或双侧多个鼻窦，典型CT表现为受累窦腔实变，窦壁膨胀变薄，伴有条状、葡行状或云雾状高密度影；③鼻窦肿瘤或瘤样病变：包括骨化性纤维瘤、脑膜瘤、软骨瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等，结合临床表现．根据CT所显示钙化或骨化的形态、窦壁骨质改变及侵犯的范围，多数病变较易与真菌球鉴别，但少数仅靠CT表现无法鉴别，行MRI检查可提供有价值的鉴别信息。 3.6鼻窦真菌球的治疗及预后本病内科治疗效果不明显，一旦影像学提出诊断，应及早手术治疗，功能性鼻内镜手术是最佳治疗方法，预后良好，术后复发率很低。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备 CT B超
信息来源：杨本涛王振常曹明阁等


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