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射频消融治疗肝血管瘤的螺旋CT研究(下)
    3  讨论
     3.1  射频消融治疗肝血管瘤机理  射频消融(RFA)是利用射频电极产生的高温使病变组织发生凝固性坏死而达到治疗目的。肝血管瘤(HH)由于其内部血流缓慢、异常血管缺乏血流调节和散热功能以及瘤血管位于温度较高的治疗区中心，在90-120℃的高温下可发生凝固性坏死，而此时位于治疗区周边部分的正常肝组织未损伤或仅轻度损伤。
    3.2  RFA后HH的CT表现、病理基础及临床意义  RFA后病灶较治疗前明显扩大，其原因可能有：①为了尽可能彻底杀灭肿瘤，RFA要求治疗范围应超过病灶0.5 cm以上；②瘤灶及其周围坏死组织坏死后发生水肿；③高热导致坏死区周围组织产生水肿、淋巴淤积及胆汁淤积。上述区域的密度无论在平扫还是增强时均低于正常肝组织，故CT上表现为肿瘤增大。本组增大的肿瘤有以下特点：①由于出现坏死及水肿，肿瘤的CT值均有明显降低，而且随着坏死组织逐渐被吸收、病灶CT值会进行性下降；②由于CT值明显降低后与周围正常肝组织的密度差别增大，故肿瘤边界较术前清晰，特别是增强扫描时坏死区无强化，在周围正常强化的肝组织的衬托下这一征象更明显；③随着坏死组织逐渐吸收、水肿逐步消退，病灶会逐渐变小。因此，RFA后早期CT上见到的肿瘤增大征象是治疗有效的表现，不是肿瘤生长增大。经治疗后部分瘤灶的中心为圆形等密度或稍高密度，周围为低密度环。其原因可能是治疗区中心部分温度高、脱水较明显或可能发生炭化，故密度较高。RFA后病灶形态不规则，与电烙针道和多点治疗等有关。
    本组经1次RFA后12个(65％)病灶在三期增强扫描时均无强化，随访未见病灶强化，提示原瘤灶内已完全无血供，说明RFA能使HH发生完全性坏死。
    RFA后本组8个(31％)病灶内部出现强化。此种强化呈结节样，发生原病灶内部(即发生于平扫所见的低密度区以内)，强化方式与术前瘤灶相同。而且，术后1年左右随访发现病灶在门静脉期仍见上述强化。这表明病灶内仍有血供存在、尚存在一部分存活的瘤组织，即病灶未完全坏死。坏死不完全可能是以下原因导致某些部位的温度未能升高到有效治疗范围：①RFA时治疗区温度升高不均匀。影响组织内温度升高程度的因素较多，包括产热源的能量、组织的物理特性和血流散热等；②呼吸等运动导致病灶偏离治疗区；③电极难以与肿瘤完全适形，特别是对于体积较大及形态不规则的肿瘤。
    RFA后本组部分病灶的周围肝组织出现环状强化，属RFA的正常反应。研究发现，RFA后12-48 h即可出现此种强化，持续至1个月左右消退。早期环形强化的病理基础为血管充血，以后为肉芽组织，当肉芽组织被纤维组织代替后环形强化即消失。此种强化呈均匀薄环状，平均厚度约为3mm，而且发生在治疗区以外的肝组织(即发生于平扫所见的低密度区以外)。Nghiem认为只有薄的环形强化才属于RFA的正常反应，而结节状及厚环状强化则提示肿瘤残留或复发。另外，本组6例环形强化均在门脉期即有减退而且无1例在延迟扫描时呈高密度，说明其在强化方式上可能与HH不同。上述特点可能有助于区分RFA后的正常反应与肿瘤残留或复发。而随访未见病灶强化，更说明此种环形强化不是肿瘤残留。
    本组全部病例均顺利完成RFA，且无严重不良反应。经1次RFA后全部26个病灶的坏死程度均在50％以上，不过仍有9个病灶未发生完全坏死。以上既说明RFA是一种安全、有效、微创的肝血管瘤新疗法，也表明由于热凝固范围有限以及准确定位与适形方面的困难，RFA仍需进一步的改进。CT作为较普及的影像学方法，除了用于病灶定位、引导穿刺、术中实时监测以外，更可常规用于RFA术后随访，作为判断疗效、发现并发症的重要手段。
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