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颅内动脉瘤数字减影造影诊断的临床应用(下)

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-07-26 16:45:11

3 讨论 3.1 DSA造影颅内动脉瘤的直接表现和间接表现诊断颅内动脉瘤主要依靠脑血管DSA及CTA。造影可以清晰地显示动脉瘤的位置、大小、数目、形态和脑血液循环情况。随着计算机技术的不断发展，目前已可行3-D颅内血管重建，通过该技术，可以从各种不同的角度，三维显示颅内动脉瘤的形态，为颅内动脉瘤的诊断和血管内治疗提供了有力支持。而且可以用于判断手术效果和随诊观察。诊断的准确率可高达89％-95％。但是有一定限度，影响动脉瘤显示的原因：①动脉瘤破裂出血引起血管痉挛，妨碍动脉瘤的充盈显示；②脑血循环变慢，造影剂与血液中出现层流现象，而动脉瘤在供血动脉的远端，造影剂充盈不良不易显影；③动脉瘤开口过窄或有腔内由血栓形成；④造影体位选择不好，位置不够恰当。颅内动脉瘤的发病率与位置的关系，国外患者以大脑前动脉动脉瘤最为常见约30％-35％，国内患者以颈内动脉及后交通动脉瘤最常见，可能和种族差异有关，国内其他文献也有类似报道。 3.1.1 直接征象动脉瘤：表现为颅内动脉的囊状、梭形、或任何形式的局部突出。显示的动脉瘤边缘可以光滑和不光滑。动脉瘤的颈部，可表现为窄的颈或宽颈与载瘤动脉相连。动脉瘤内常可发生自发性血栓形成，所以部分病例可表现为动脉瘤内充盈缺损，或动脉瘤内密度不均匀。由于动脉瘤充盈显示动脉瘤腔，因为血栓的影响，动脉瘤内血流较慢，在静脉期，可发现动脉瘤内造影剂滞留，动脉瘤破裂的直接表现为造影剂的外溢，但很少见。造影上瘤体不规则、有突起、与瘤体大小不对称的占位性病变表现可作为动脉瘤曾发生破裂的间接征象。 3.1.2 间接征象 ①脑血管痉挛：痉挛动脉粗细不均，可以局限在载瘤动脉附近，也可以范围广泛，但不累及颈内动脉颅外段或小的穿支皮层血管；②脑内血肿：小的颅内血肿无明显占位表现，大的颅内血肿有占位表现，表现为血管移位，因颅内血肿多为邻近动脉瘤破裂所致，可根据移位的特点判断血肿的部位，推断动脉瘤的位置；③脑水肿：脑血循环变慢，颈内动脉各分支纤细、彼此分离，颈外动脉显示明显；④脑积水：大脑前动脉纵行段与大脑中动脉侧裂段间距加大，大脑中动脉侧裂点外移；⑤脑梗塞：如颈内动脉较大血管分支梗塞，可表现为血管狭窄或中断。若小动脉受累在造影上难以显示。 3.2 动脉瘤造影中的关键因素 ①血管造影操作时准确、快速；②降低造影剂的用量及注射压力，防止发生造影时动脉瘤破裂。前交通动脉瘤造影时亦采用方式为汤氏位。后前交通动脉瘤造影时可采用标准侧位、斜位。若为C1和C2段动脉瘤可采用头足位，具体角度根据动脉瘤部位的不同而有所不同；③椎基底动脉系统，一般汤氏位均可清晰显示，若需显示动脉瘤颈部可采用斜位。侧位可采用右前斜和左前斜。投照角度视具体部位而不同，最理想的方法为颅内血管3-D血管成像，可一次采集所造影动脉的立体三维影像，对诊断动脉瘤很有帮助，使小动脉瘤的诊断检出率显著提高。 3.3 可能出现的并发症 ①造影时再次动脉瘤破裂出血，此时应立即停止造影行CT检查，明确出血的情况，急诊手术；②造影剂过敏，造影前给予地塞米松10 mg，进行预防；③其他和血管内操作相关的并发症，如穿刺部位血肿形成，血管内膜损伤等。 3.4 不同影像学检查方法对颅内动脉瘤诊断，颅内血管结构复杂，动脉瘤位置多接近颅底，而颅内动脉瘤的治疗方案，要求详尽地提供动脉瘤位置、颈部、瘤体形态、大小，动脉瘤体内是否有血栓形成，同时要求尽可能详尽地提供Willis环开放情况，以制定最佳治疗方案。MRA有下列缺点，检查时间长，可造成相关的移动伪影。血管内涡流形成，造成血管狭窄成像后明显放大，骨性结构标识显示差，对已行动脉瘤金属夹夹闭的患者，不易行MRA造影随访。MRA对小于5mm的动脉瘤敏感性较CTA高，CTA可进行多种重建技术，对直径5 mm以上的动脉瘤敏感性和特异性分别为87％-100％和50％-100％，可显示动脉瘤颈部、周围结构、动脉瘤内血栓，但直径小于5 mm的动脉瘤，CTA的敏感性仅为20％。且颅底较小的动脉瘤CTA很难检出。无论CTA和MRA都无法选择性显示某一侧颈内动脉，也无法进行治疗性闭塞试验，而DSA可以通过压迫单侧颈动脉，行对侧颈内动脉造影，以观察前交通动脉开通及血流情况，常规的DSA造影，即可对颅内动脉瘤做出准确诊断，已经作为颅内动脉瘤诊断的标准，而且可以立即行血管内介入治疗。但常规DSA造影无法进行3-D重建，和多方位一次成像，对某些难以显示清晰和很小的动脉瘤，需多次造影，延长了造影时间，增大了造影剂用量，甚至偶然漏诊，随着3-D重建技术的发展，与常规DSA相比较在检测动脉瘤、显示动脉瘤解剖结构上有明显优势。可以从各种角度、方位、三维观察动脉瘤，提高了小的动脉瘤检出率，降低了患者的放射剂量，造影剂用量和检查时间。总之DSA目前与CTA和MRA相比较在诊断小动脉瘤的准确性敏感性上具有优势。由此可见DSA的颅内血管造影，对大多数颅内动脉瘤可做出准确诊断，而且能对动脉瘤的形态、大小、部位提供详尽的诊断信息。
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