[摘要] 目的 探讨影响肝脏恶性肿瘤患者手术治疗后长期生存的因素。方法 回顾性分析1989年1月至2003年1月施行外科手术治疗的682例肝脏恶性肿瘤患者的临床资料。结果 小肝癌(直径<5cm，n=296)患者术后3年、5年生存率分别为(61.25±4.41)％和(53.84±5.68)％，巨大肝癌(直径>10 cm，n=145)患者术后3年、5年生存率分别为(45.90±6.98)％和(30.21±10.23)％；肿瘤单发患者(n=403)术后3年、5年生存率分别为(61.86±3.69)％和(55.40±4.91)％，肿瘤多发(2个或2个以上)患者(n=246)术后3年、5年生存率分别为(38.31±4.97)％和(28.01±6.31)％；术前肝功能Child分期为Ⅰ期的患者(n=397)术后3年、5年生存率分别为(60.68±3.68)％和(50.99±5.10)％，Ⅱ期或Ⅱ期以上的患者(n=285)术后3年、5年生存率则为(43.01±5.33)％和(36.39±7.58)％；行局部或一段切除的患者(n=298)术后3年、5年生存率分别为(68.65±4.95)％和(65.38±5.69)％，行两段或两段以上及半肝切除的患者(n=324)术后3年、5年生存率分别为(49.88±4.13)％和(37.98±5.70)％。结论 小肝癌、单发肿块、肝功能分级好及手术切除范围小的患者，术后可获得较长的生存期。
[关键词] 肝肿瘤；肝切除术；数据说明，统计；随访研究
为了探讨影响肝脏恶性肿瘤患者手术治疗后长期生存的因素，我们对1989年1月至2003年1月在我院施行外科手术治疗的肝脏恶性肿瘤患者进行了长期随访研究，对影响患者术后生存的因素进行了分析。在同期手术治疗的750例患者中，682例患者得到随访(随访率90.93％)。现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组患者682例，其中男567例，女115例，年龄12-79岁，平均年龄53.4岁；术前肝功能Child分期Ⅰ期397例，Ⅱ期或Ⅱ期以上285例；平均住院时间33 d；HBsAg阴性207例，阳性475例；术前行AFP化验检查者619例，其中APP阳性434例，阴性185例。
术后1个月内死亡者43例。死亡原因：肝功能衰竭19例，肝肾综合征6例，多脏器功能衰竭7例，肝性脑病4例，凝血功能障碍1例，重度酸中毒、弥漫性血管内凝血(DIC)1例，肝癌破裂出血、失血性休克、急性肾功能衰竭1例，心功能衰竭2例，上消化道大出血1例，下肢及肺部栓塞1例。
术后出现并发症45例：胸腔积液15例，胆瘘6例，肝肾综合征5例，肺部感染5例，凝血功能障碍、切口裂开、切口感染各2例，真菌感染、应激性溃疡、上消化道大出血、败血症、肺部栓塞、酸中毒、腹水、下肢深静脉血栓形成各1例。
本组682例中，有病理诊断者共622例，其中原发性肝癌569例，继发性肝癌53例。原发性肝癌中，肝细胞肝癌(HCC)485例；继发性肝癌中，来自结肠癌转移17例，胃转移11例，直肠癌转移4例，胰腺癌转移3例，胆囊癌转移3例，乳腺癌转移1例，十二指肠平滑肌肉瘤转移1例，骶骨肿瘤转移1例，余12例未找到原发灶。
伴有门静脉癌栓者58例，术前采用经肝动脉栓塞术(TEA)者41例。术前绝大部分患者已经B超、CT、MRI或血管造影证实有肝内占位病变。在所有病例中肿块直径<5 cm者296例(占43.40％)，肿块>10cm者145例(占21.26％)。
二、手术方法
本组病例中，1991年前的病例采用传统的断肝法(如指折法或钳夹法)，1991后采用我院自行研制的彭氏多功能手术解剖器(PMOD) [1,2]。术中根据肿块的大小、位置、数目的不同，决定采用或不采用Pringle法，肝门阻断一般持续10min，间歇2min，根据手术需要可反复多次。
本组病例共有328例术中行1-11次间歇性人肝血流阻断，平均3.4次。对伴有门静脉癌栓的患者在行肿块切除的同时行门静脉切开取栓术。另有41例因估计肿块不能行一期切除，术前1个月或2个月行TEA，然后再行肿块切除。
本组病例中有374例术中肝动脉和门静脉置管化疗。不规则切除或一段切除298例，两段或两段以上切除324例，60例行活检或直接埋泵。
三、随访方法
本组682例患者均为书信、电话随访，以书信联系为主，全部病例经8个月至14年随访观察。术后存活时间最长者已达13年。
四、统计学方法
计数资料比较用x2检验，生存率计算用寿命表法。全部统计分析采用SPSSl0.0分析。
结果
本组682例患者术后3年、5年总生存率分别为(52.78±3.01)％和(44.36±4.11)％。
肿瘤直径<5 cm者(296例)术后3年、5年生存率分别为(61.25±4.41)％和(53.84±5.68)％，肿瘤直径>10cm的巨大肝癌患者(145例)术后3年、5年生存率分别为(45.90±6.98)％和(30.21±10.23)％，中位生存期分别为76.71个月和37.82个月。
肿瘤单发者(403例)术后3年、5年生存率分别为(61.86±3.69)％和(55.40±4.91)％，肿瘤为2个或2个以上的患者(246例)术后3年、5年生存率分别为(38.31±4.97)％和(28.01±6.31)％，中位生存期分别为89.19个月和25.79个月。
术前肝功能Child分期为I期者(397例)术后3年、5年生存率分别为(60.68±3.68)％和(50.99±5.10)％，Ⅱ期或Ⅱ期以上者(285例)术后3年、5年生存率分别为(43.01±5.33)％和(36.39±7.58)％，中位生存期分别为76.07个月和38.73个月。
行局部或一段切除者(298例)术后3年、5年生存率分别为(68.65±4.95)％和(65.38±5.69)％，行两段或两段以上及半肝切除者(324例)术后3年、5年生存率分别为(49.88±4.13)％和(37.98±5.70)％，中位生存期分别为120个月和47.73个月。
本组病例术中行肝门阻断328例，患者术后3年、5年生存率分别为(60.24±3.58)％和(47.85±4.39)％；无肝门阻断354例，患者术后3年、5年生存率分别为(52.69±1.05)％和(31.61±16.93)％。但无肝门阻断组中有60例因肿瘤巨大或已广泛侵犯，只行活检和埋泵，影响了该组的远期生存率。
本组病例术前行AFP检查619例，其中AFP阳性者434例(70.11％)，术后3年、5年生存率分别为(58.35±5.16)％和(48.65±5.19)％，AFP阴性者185例(29.89％)，术后3年、5年生存率分别为(50.43±6.33)％和(46.92±6.33)％，两者比较差异无显著意义(P>0.05)。
讨论
肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。虽然影像学、围手术期处理和外科技术已经有了长足进步，但大多数肝癌患者就诊时已属中晚期，肿瘤切除率及术后远期生存率仍不甚理想。外科手术切除肿瘤仍然是目前公认的治疗肝脏肿瘤最有效的手段。现结合本组病例随访结果，对影响肝癌患者术后长期生存的因素进行分析。
1．肿块大小：周信达和汤钊猷[3]报道2 366例肝癌手术切除后3年、5年生存率分别为61.0％和49.7％，其中直径<5 cm的小肝癌3年生存率76.7％，5年生存率64.8％，肿块直径>5 cm的大肝癌3年、5年生存率分别为48.1％和37.1％。
本组病例3年、5年生存率为(52.78±3.01)％和(44.36±4.11)％，其中肿瘤直径<5 cm的小肝癌患者3年、5年生存率分别为(61.25±4.41)％和(45.90±6.98)％，直径>10cm巨大肝癌的3年、5年生存率分别为(53.84±5.68)％和(30.21±10.23)％。提示肿块大小与预后有一定关系，肿块越大，除了直接压迫浸润周围正常肝组织，还可有卫星结节形成，术后易残留，复发较高，预后相对较差。而且大肝癌合并门静脉癌栓的比例高，门静脉癌栓也是肝癌预后不良的重要因素之一[4]，本组门静脉癌栓均出现于大肝癌组。小肝癌一般长期生存相对较好，但个别小肝癌恶性程度比较高，侵袭能力强，手术切除后很快复发，甚至播散。因此对包膜不完整而且多个结节的肝癌患者，给予辅助治疗或抗复发治疗是必要的。大肝癌尤其是巨大肝癌中的许多病例不能行一期切除，可经另外的方法处理缩小后再进行二期切除。本组共有41例大肝癌患者术前采用TEA，再行肿块切除，术后3年生存率为(43.46±8.89)％，5年生存率为(26.55±9.41)％。
2. 肿块个数：单发性肿块，即使直径较大，手术切除率仍较高。多个结节可能是癌细胞经门静脉播散或组织多中心发生的结果，恶性程度较高，切除率较低，预后相对也较差。多结节中特别是弥漫型肝癌，虽然结节较小，但弥漫分布于全肝，往往伴有肝硬化，病情发展快，预后最差。
对于继发性肝癌，Gayowski等[5]报道肝转移灶数目大于3个的病例长期存活率较低；Seheele等[6]报道随机分布的多达4个病灶的病例术后生存期超过5年者较少。本组病例中，单个结节患者的3年生存率为(61.86±3.69)％，5年生存率为(55.40±4.91)％，而2个或2个以上结节的患者3年、5年生存率分别为(38.31±4.97)％和(28.01±6.31)％，两者比较差异有显著意义(P<0.05)。
3．肝功能分期：肝功能衰竭是目前肝癌切除术后最常见、最严重的并发症，其发生原因主要为：(1)肝脏基础差，肝功能分期低，如合并有严重肝硬化、肝萎缩或肝功能异常；(2)手术打击过大，切除量大，出血多，输血多及肝门阻断时间过长等；(3)医生经验不足，缺乏对手术结果的判断力。
本组病例中肝功能Child分期I期者397例，Child分期Ⅱ期或Ⅱ期以上者285例，术后1年内发生肝功能衰竭者分别为34例(11.53％)和69例(24.19％)，两者比较差异有显著意义(P<0.05)。对于肝脏恶性肿瘤的患者而言，约半数的患者肝功能已处在Ⅱ或Ⅲ期，因此要严格掌握手术的适应证，对肝脏基础较差的患者即使是小肝癌手术也应慎重考虑，对肝功能情况实在较差者应放弃手术切除方案，选择其他非手术治疗方法。
4．手术方式：肝切除量的多少对于肝贮备能力和机体对肝脏功能的需求体系的稳定状态有重要影响[5]。肝切除量越少，肝的贮备能力越大，患者耐受力越强，术后出现感染、出血等对肝脏功能需求的一些应激反应越少，手术相应地也越安全，也可获得较长的生存期。本组病例中不规则切除或一段切除298例，两段或两段以上及半肝切除324例，术后3年、5年生存率分别为(68.65±4.95)％、(49.88±4.13)％和(65.38±5.69)％、(37.98±5.70)％。对于大肝癌，术前可采用各种非手术疗法缩小瘤体，使原来因肿瘤较大一期切除困难的病例得以二期切除，从而可保留较多的正常肝组织。
近年来对肝脏肿瘤的基础和临床研究不断深入，肝癌早期诊断和治疗水平已有了很大提高。尽管某些治疗如无水酒精注射、肝动脉栓塞、射频治疗等都可取得良好疗效，但仍不能代替手术切除治疗。小肝癌、单发肿块、Child分期好、手术范围小的病例术后已可获得较长的生存期。早期发现、早期切除仍然是影响肝癌术后长期生存的最重要因素。
近年来肝外科界的热点在于提高手术技术和围手术期处理[7]，随着肝癌切除观念的更新和高难手术的开展，过去的手术禁忌证已不属绝对。同时由于非手术治疗方法的进步，作为对手术治疗的补充和辅助，将会为提高肝癌切除术后长期生存起到非常重要的作用。hc360慧聪网医疗器械行业频道 慧聪医疗器械 医疗器械 医疗设备 手术器械 保健器材 卫生材料
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