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妊娠肝内胆汁淤积症发病分析

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-10-13 22:26:45

[摘要] 目的探讨妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)的发病特点。方法采用回顾性分析的方法，对我院1991年1月至2000年12月收治的1241例ICP患者的临床资料进行回顾性系统分析。结果 1241例ICP患者中，多胎妊娠44例(3.5％)，合并妊娠高血压综合征(妊高征)101例(8.1％):126例经产妇中，38例(30.2％)为ICP复发；有发病时间记录的1230例患者的平均发病孕周为32.6周，孕晚期发病有1100例(88.6％)；1201例(96.8％)以皮肤瘙痒为首发症状，也有以黄疸(8例，占0.6％)、肝功能异常(28例，占2.3％)等为起始表现者；生化指标中主要以血清总胆汁酸(TBA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高为主，但大多为轻、中度升高；也有患者TBA、ALT或AST正常(分别占17.7％、15.6％、17.1％)，少数患者(35例，3.2％)白蛋白／球蛋白比值倒置。结论 (1)ICP具有复发性，多胎妊娠孕妇更易发病，瘙痒常是ICP显著而且首发的症状，TBA和肝脏转氨酶升高有助于该病的诊断。(2)少数患者发病时临床表现及实验室检查结果均不典型，对此要引起警惕。 [关键词] 妊娠并发症；胆汁淤积，肝内妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of preplancy，ICP)是妊娠期特有的疾病，以瘙痒、黄疸为主要症状，并有胆酸、肝酶升高等生化指标异常。ICP患者的预后良好，但易导致早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产，使围产儿病率和死亡率大大增高。本研究对我院10年来收治的1241例ICP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结ICP患者的发病特点，有助于早期发现，及时处理。资料与方法一、资料来源 1991年1月至2000年12月在我院产科病房收治的全部ICP病例共1241例，占同期产科住院患者总数的5.2％。二、诊断标准参照《中华妇产科学》的诊断标准^[1]。排除皮肤病引起的瘙痒和其他肝脏疾病引起的肝功能异常。三、统计学方法由专人收集ICP患者的病例资料并填写统一表格，用SPSSl0.0软件进行统计。结果一、一般资料 1241例ICP患者的平均年龄为27.5岁(20-43岁)，主要分布于25-29岁。初产妇1115例(89.8％)，经产妇126例(10.2％)。126例经产妇中有ICP患病史者38例(30.2％)，其中有死胎史者27例，有死产史者4例，有新生儿死亡史者5例。有ICP家族史者2例(0.2％)。 1241例ICP患者中多胎妊娠44例(占3.5％)，合并妊娠高血压综合征(妊高征)101例(占 8.1％)，其中，中、重度妊高征37.6％(38／101，占ICP患者的3.1％)。 1995年开始进行血清总胆汁酸(TBA)检查，1996年后对可疑患者常规行血清TBA检查。此后，ICP患者在住院孕产妇中构成比有逐年升高的趋势(1996年占3.4％，2000年升至6.5％)。二、发病症状和体征 1．发病孕周：有发病时间记录的1230例患者中，平均发病孕周32.6周，早期妊娠(孕12周以前)发病占0.2％，最早于孕7周时出现症状(皮肤瘙痒)。中期妊娠(孕13-27周)及晚期妊娠(孕28周后)各占11.3％和88.5％。孕30周后发病率明显升高。 2．发病症状和体征：1201例患者(96.8％)以皮肤瘙痒为首发症状，其中只有瘙痒不合并其他症状1180例，占94.9％，瘙痒合并黄疸12例，占1.0％。8例(0.6％)以黄疸为首发症状。有28例(2.3％)患者先出现肝功能异常(肝脏转氨酶升高)，以后才逐渐出现瘙痒、黄疸等症状。另有3例以腹泻、2例以尿黄、1例以肝区疼痛为首发症状。皮肤瘙痒的部位以四肢为重。在有记录的患者中，仅四肢瘙痒的有156例(13.0％)；仅躯干瘙痒的有81例(6.8％)；全身瘙痒的有964例(80.2％)，但多数以四肢为重。对有皮肤瘙痒程度描述的1130例患者分为4级：Ⅰ级为偶有瘙痒，程度轻微，占1.9％；Ⅱ级为瘙痒可以忍受，无皮肤抓痕，占35.0％；Ⅲ级为有皮肤抓痕，但不影响睡眠，占49.6％；Ⅳ级为瘙痒难忍，有明显皮肤抓痕，严重影响睡眠，占10.0％。三、ICP患者治疗前生化指标 1．由于1995年我院才开始进行血清TBA检查，且有部分资料不完整，患者中有血清TBA记录的755例，82.3％(621／755)的患者血清TBA高于正常值(>20μmol／L)，其中555例为轻、中度升高，占89.4％(555／621)，有5例(0.8％)升高至200μmoL／L以上。 2．ICP患者治疗前的ALT、AST水平的分布特点。 3．胆红素及白蛋白／球蛋白(A／G)比值检测结果：有胆红素总量记录的患者中，33.4％(372／1114)的患者胆红素总量升高。有直接胆红素记录的患者中，37.9％(420／1108)的患者直接胆红素升高。有A／G比值记录的1094例患者中，A／G比值降低的有745例(68.1％)，其中35例(3.2％)A／G比值倒置；有4例(0.4％)A／G比值升高。讨论一、ICP的流行病学特点 ICP的发生在全世界范围内存在明显的地域性。北欧的瑞典、芬兰，南美洲的智利、玻利维亚是高发地区，瑞典的发病率为2.8％-4.2％，芬兰的发病率为1.0％，玻利维亚的发病率为9.2％，智利的发病率最高，为15.6％(1974-1975年)，6.5％(1988-1990年)。我国重庆、上海等地区的发生率也较高，分别为2.3％及3.4％^[1-3]。我国内尚未见成都地区ICP发生率的报道。虽然我们的统计只是我院产科收治的ICP患者，但也可粗略地反映成都地区的ICP发生情况。不少文献报道，ICP有家族性和复发性的特点^[1-3]。由于本次临床资料中家族史普遍欠完整，所以我们缺乏ICP家族性的确切资料。有报道显示，在经产妇中，ICP的复发性高达40％-60％^[2]。我们的资料显示，126例经产妇中有ICP病史者38例，其复发率为30.2％。有学者报道，多胎妊娠的妇女更易并发ICP^[4]。我们统计的1241例患者中多胎妊娠占3.5％，高于普通人群中双胎妊娠的发生率(约1％)。国内黄亚娟等^[5]总结1986-1994年间ICP患者中妊高征的发生率为17.5％，与普通人群中妊高征的发生率比较，明显升高。但我院这10年间1241例ICP患者中并发妊高征的只占8.1％，低于黄亚娟的报道，且不高于普通人群中妊高征的发生率。二、ICP患者的临床表现特点由我们统计的资料可看出，瘙痒是ICP显著的而且是首先出现的症状，常起于妊娠中晚期，但也有少数于孕早期就出现症状，与文献报道相符。瘙痒可能由于母体异常增高的胆盐沉积于皮肤内刺激神经末梢所引起，也可能由于胆盐积聚引起肝细胞释放致痒物质所致^[6]。手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，但多数表现为全身皮肤瘙痒、以四肢为重。身体检查时除了可见散在抓痕外，无其他皮损表现。瘙痒程度各有不同，可以从偶而的局部瘙痒到严重的全身瘙痒，影响睡眠。瘙痒往往是患者就诊的主要原因，也是早期发现ICP的重要临床表现，应引起产科医生的高度重视。由于ICP患者的胆红素代谢障碍，因此黄疸也是其较常见的一种临床表现。我们的资料显示，有1.6％的患者发病时就出现黄疸，0.6％的患者以单纯黄疸为首发症状。有报道显示，ICP患者伴发黄疸者，其剖宫产率、羊水粪染、新生儿窒息、围产儿死亡均高于无黄疸者^[3]。提示对这些在发病早期就出现黄疸的患者，更应重视。另外值得注意的是，有少数患者以肝功能异常，腹泻甚至肝区疼痛为首发症状，以后才逐渐出现瘙痒、TBA水平升高等表现，在排除了其他肝脏疾病后应考虑本病。三、生化指标变化的意义 ICP患者血清TBA水平显著升高，可增至相同孕周正常孕妇的5-8倍，其增高幅度和异常发生率高于血清转氨酶和胆红素的变化，是诊断ICP的敏感指标^[4]。许多学者研究认为，血清TBA水平升高，先于瘙痒症状的出现和肝酶的升高，可用于早期诊断ICP。1996年后，我院的ICP患者在住院孕产妇中的构成比有逐年升高的趋势，可能与开展血清TBA检查，使患者得到及时诊断有关；多数患者血清TBA是轻、中度水平升高，少数患者可升高至10倍以上。值得注意的是，有17.7％的患者发病时血清TBA水平正常，首先出现的是肝脏转氨酶水平的升高。因此血清TBA水平变化并不是一个绝对敏感的指标，还要结合肝脏转氨酶水平的变化来综合考虑。这样才能进一步地提高ICP的正确诊断率。血清ALT、AST变化是肝细胞损害的敏感指标，有报道认为，20％-80％ICP患者的ALT、AST水平是升高的，多数是轻度升高，一般不超过正常上限的4倍，仅个别可达10倍。以ALT水平升高来诊断ICP的灵敏性仅次于血清TBA^[1,4]。而我们的资料显示，ALT水平升高超过正常水平的4倍者高达31,5％，例数不少。相对而言，AST水平升高的幅度就比较小。多数研究显示，正常孕妇血清胆红素降低，与妊娠期血液稀释有关。ICP患者血清胆红素升高，报道比例从20％-66％不等^[1，4]。我们的资料显示，直接胆红素与间接胆红素升高例数均达30％以上，升高的幅度也高于戴钟英等的报道^[1]。一般来说，血清A／G比值下降，提示肝功能受损，血清A／G比值倒置，多见于肝脏损伤严重，病变范围较大者。正常妊娠时血清白蛋白较非孕时降低25％，球蛋白则持平，因而导致血清A／G比值降低。有报道说，ICP孕妇血清白蛋白、球蛋白水平与正常孕妇无显著差异^[4]。但我们的资料显示，有少数患者(3.2％)血清A／G比值倒置，说明其肝脏功能损伤较重。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备手术器械保健器材卫生材料
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