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胰管结石的外科分型及处理对策

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-08-02 20:37:32

[摘要] 目的探讨胰管结石的外科分型并根据外科分型制定相应的有效处理对策。方法结合文献对33例胰管结石的诊断及处理进行回顾性分析。总结不同类型胰管结石治疗方法与结果，提出胰管结石的外科分型和处理对策。结果根据影像学(B超、ERCP、CT)检查结果和手术探查结果，将胰管结石分为四型：(1)Ⅰ型：结石主要位于胰头部，主要处理方法是采用内镜取石，介入治疗失败或疗效不佳可行胰头十二指肠切除(Whipple手术)；(2)Ⅱ型：结石主要位于胰体部，主要处理方法是采用胰管切开取石胰管空肠吻合(Puestow手术)；(3)Ⅲ型：结石主要位于胰尾部，主要处理方法是采用胰尾部加脾切除；(4)Ⅳ型：结石广泛分布于头、体和尾部主胰管，主要处理方法是采用Puestow Gillesby和胰颈部离断，胰管探查取石加胰管两断端空肠Rous-en-Y吻合手术。结论正确的术前及术中诊断、分型，结合针对性的个体化处理对策在慢性胰腺炎导致的胰管结石治疗中具有重要意义。 [关键词] 胰腺疾病；研究；结石胰管结石是慢性胰腺炎常见并发症之一，虽然其发生率并不高但常引起较严重的后果，如腹痛反复发作，进行性胰腺功能损害，加重慢性胰腺炎甚至诱发胰腺癌等^[1]。由于近年来影像学诊断技术的进展，其发现率有所提高。对胰管结石的诊断治疗已逐渐引起重视。但目前国内外对胰管结石尚没有明确的分型，其治疗也存在较大的随意性，因而影响疗效。我们对1988年1月-2002年10月西安地区四所医院收治的33例胰管结石患者病例结合文献进行了回顾性分析，旨在对胰管结石的分型及相应的处理对策提出建议。临床资料一、一般资料以西安地区4所医院1988年1月-2002年10月收治的33例胰管结石患者为研究分析对象。男性2l例，女性12例，年龄21岁-68岁，平均年龄54.6岁。主要临床表现：间歇性上腹痛(33例)，腹痛伴发热(9例)，合并黄疸(3例)，消化道出血(1例)。其中18例患者病史超过2年。既往病史：长期酗酒3例，胰十二指肠切除史1例。实验室检查：血糖、尿糖增高13例，血、尿淀粉酶增高2例。二、诊断 33例患者中经B超检查确诊17例，经ERCP检查确诊12例，经CT检查诊断13例，术中探查发现1例。其中11例患者接受过两项以上的影像学检查，6例患者因糖尿病在内分泌科住院期间经B超检查发现胰管结石，1例患者因反复腹痛伴消化道出血多次人院未能确诊，后经ERCP偶然发现胰头部主胰管近胆管会合处结石嵌顿造成溃疡导致出血。三、治疗方法和结果 1．内科保守治疗：本组中11例患者经镇痛、抑酸、应用生长抑素、预防抗感染和低脂肪饮食等内科保守治疗症状明显缓解，出院。该组患者的结石主要为单发，胰管无扩张，结石一般<0.5 cm。结石主要位于胰体及胰尾处。 2．内镜治疗：9例患者经ERCP检查发现胰头部主胰管结石，行Oddi氏括约肌切开取石后症状消失，痊愈出院。 3．手术治疗：本组中13例患者接受手术治疗。 4例患者腹痛较为严重且反复发作，结石主要位于胰头部伴有明显的胰管狭窄或梗阻，胰头纤维化并增大变硬。我们归纳为Ⅰ型胰管结石。经胰头十二指肠切除(Whipple手术)，术后恢复良好，症状消失。 4例患者结石主要位于胰体部并伴有明显的主胰管扩张，直径0.8-2.5 cm并伴有间断性狭窄。我们将该类结石归纳为Ⅱ型胰管结石。此类患者经胰体胰管全长或部分切开取石，胰管-空肠Roux-en-Y吻合(Puestow和改良Puestow手术)治疗，症状消失，痊愈出院。 3例患者结石主要位于胰尾主胰管，由于长期炎症造成胰尾纤维化并与周围脏器粘连。我们将该类结石归为Ⅲ型胰管结石。经采用胰尾部加脾切除手术治疗后痊愈。 2例患者结石广泛分布于胰头、体、尾主胰管伴主胰管开口处梗阻。临床表现严重。我们将该类结石归纳为Ⅳ型胰管结石。其中1例患者行Puestow Gillesby手术治疗痊愈。另1例胰管扩张不严重，术中结石经B超定位后，横断胰腺颈部，从该处胰管断端探查远、近端主胰管，取出数枚0.2-0.5cm白色质硬结石，胰腺断端与空肠Roux-en-Y吻合重建。胰腺两断端分别与空肠Y臂行胰管-空肠黏膜吻合即空肠-胰腺断端端侧吻合和端端吻合，T型管短臂经空肠分别置入远、近胰管外引流。患者术后恢复良好，症状消失，术后3个月经T管造影双侧胰管引流通畅无结石残留。胰管结石是慢性胰腺炎并发症之一。在欧美国家发生率较高，在我国发生率较低。患者以男性居多。研究表明其诱因包括酗酒、遗传、肠道寄生虫、营养不良、甲状旁腺功能亢进、囊性纤维硬化症等因素^[2]。胰管结石的形成原因尚不明确。目前认为其形成与慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致的胰腺外分泌功能紊乱有关^[3]。其机理可能是由于胰液中蛋白含量增加同时蛋白酶抑制因子活性降低，最终改变胰液中的生化成分，从而使胰液中出现蛋白团块进而形成结石^[4]。也有学者认为其发生与受损胰腺组织中胰结石蛋白表达降低和Osteopontin表达增高有关^[5]。胰管结石导致胰管狭窄同时胰管狭窄具有促进结石形成的作用。间歇性上腹痛是胰腺结石的典型临床表现。由于其与慢性胰腺炎并发，因此也常表现为进行性消瘦、脂肪泄、糖尿病等症状^[6]。本组病例中13例(39.4％)患者出现血糖和尿糖增高，其中6例患者是因糖尿病在内分泌科住院期间发现胰管结石，l例患者因反复腹痛伴消化道出血多次人院未能确诊，后经ERCP偶然发现胰头部主胰管近胆管会合处结石嵌顿造成溃疡导致出血从而确诊为胰管结石。胰腺结石的诊断主要依靠影像学检查^[2]。常用检查方法依次为B超、CT、ERCP、MRCP，腹部平片及内镜和腹腔镜超声检查。B超检查在目前胰管结石诊断中仍是最常用和有效的手段。B超检查具有良好的经济效益比，所以常作为首选的检查手段。但B超检查常因气体干扰和人为因素在鉴别胰管结石和和胰腺钙化方面存在问题。CT检查在弥补B超不足方面可以发挥主要作用。ERCP和新近开展的MRCP及内镜和腹腔镜超声检查在结石发现和精确定位方面具有重要价值。本组病例大多经过两项以上的影像学检查。我们认为在胰管结石的诊断中应采用综合影像学检查以提高结石发现率并为治疗提供可靠的依据。胰管结石的分型及在治疗中的意义：胰管结石的治疗手段包括内科保守治疗，内镜介入治疗和外科手术治疗等方法^[7]。内科保守治疗主要采用的是对症治疗，不能取得根治效果。由于患者本人和经济条件等因素限制在经济不发达地区仍有部分患者采用内科保守治疗。综合国内外文献可以看出对胰管结石的治疗欧美等发达国家普遍提倡内镜介入治疗，如内镜胰管切开取石(ES)，体外震波碎石(ESWL)，ESWL加ES等方法^[8]。近年来的观察发现ES和ESWL等介人手段并不是对所有患者有效^[2，9]。对于结石位于胰尾部胰管、胰管多发结石、结石直径>1.2cm和病史>8年的患者治疗成功率较低^[2]。同时长期随访发现ESWL和ES治疗患者有一定的结石复发和症状复发率^[10]。结合本组及国内文献资料可以看出，外科手术治疗在我国现有条件下仍是胰管结石治疗的主要手段之一^{[1，11，12]}。外科手术较内科介入治疗更容易达到胰管结石治疗的目的即：完全清除结石，解除胰管狭窄和通畅胰管引流^[11]。虽然胰管结石治疗原则较为明确，但由于发病率较低且治疗方法和手术方式较多，造成其治疗中存在很大的随意性。结合本组资料及文献报道，我们认为对胰管结石有必要进行分型，根据不同分型采取相应的治疗手段。这样可以降低胰管结石治疗中的随意性，有助于提高治疗效果。我们建议根据结石发生部位和治疗方法的不同将胰管结石分为4型： Ⅰ型，结石主要位于胰头部主胰管。其处理主要采用内镜取石和ESWL，介入治疗失败或疗效不佳可行胰头十二指肠切除(Whipple手术)。 Ⅱ型，结石主要位于胰体部主胰管。其处理主要采用胰管切开取石胰管空肠吻合(Puestow Gillesby手术)和ESWL加ES。 Ⅲ型，结石主要位于胰尾部。处理主要采用胰尾部加脾切除。 Ⅳ型，结石广泛分布于头、体和尾部主胰管。处理主要采用Puestow Gillesby手术和胰颈部离断，胰管探查取石加胰管两断端空肠Rous-en-Y吻合手术。对于身体条件较差的老年患者、Ⅰ型和部分Ⅱ型结石、单发结石和病史较短的患者应首选介入治疗。对于Ⅲ、Ⅳ型结石、多发结石和结石直径>1.2cm的患者应首选外科手术治疗。由于本组病例数较少，因此上述分型尚需更多的病例资料证实。
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