胰管结石是一种临床少见病，临床医师常常对本病认识不足导致漏诊，从而延误诊治。作者就我院收治的9例胰管结石的诊断和治疗作一分析。
    临床资料
    1．一般资料：本组共9例，男性5例，女性4例；年龄32-58岁。病程l-7年，有胰腺炎史3例，长期饮酒史5例。患者临床表现均有中上腹痛及消瘦，合并慢性胰腺炎7例，糖尿病5例，梗阻性黄疸3例，脂肪性腹泻2例，胰腺癌2例，胆道感染性休克l例。
    2．辅助检查：B超均可见胰管结石和胰管扩张，胰腺内回声不均匀。结石位于胰头部者3例，胰体尾部4例，全程均有者2例。腹部X线平片发现胰腺区有结石影3例。9例均行CT检查，可显示胰管结石大小、部位、胰管扩张程度；增强CT和螺旋CT显像更佳，2例可见胰头占位。6例患者进行逆行胰胆管造影(ERCP)检查，3例显影，3例未显影。显影者可见胰管扩张，内有结石影。5例患者行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查，可见胰管扩张和结石影。
    3．治疗：本组8例行手术治疗，l例胰腺癌因晚期而失去手术时机。1例术中冰冻病理活检发现胰腺癌行胰头十二指肠切除术。l例胰头部结石者行保留十二指肠的胰头切除术。4例胰体尾部及2例全程结石者均行大口径胰管切开取石，胰管空肠Roux-en-Y吻合术，其中合并胆道梗阻2例加做胆囊切除、胆总管切开、T管引流术。术中发现主胰管直径10-35mm，结石呈串珠状、鹿角或长圆柱形。
    4．结果：本组术后腹痛均有缓解，体重在出院时均有增加。5例糖尿病者术后用胰岛素控制血糖，但1个月内血糖波动较大，高者可达20.1mol／L，低者出现低血糖。2例术后糖尿病好转，另3例继续服药治疗。1例合并胆道感染性休克者术后发生胆道狭窄，考虑为炎性狭窄后肿大胰腺压迫所致，术后5个月经胆道扩张放置支架管后解除胆道梗阻。有1例术后出现较长时间恶心、呕吐，经胃肠道碘水X线造影示胃肠道运动功能障碍，经营养支持治疗2个月后恢复。胰腺癌患者术后病理检查示低分化腺癌，术后5个月死于上消化道出血。
    讨论
    1．胰管结石的诊断：胰管结石时B超检查可发现主胰管扩张、胰管结石并可确定其部位；腹部平片可见胰腺区有结石影，可帮助诊断，但应与肾结石相鉴别；CT片可见胰管结石大小、部位、扩张程度，对合并胰腺癌有特殊价值，增强CT和螺旋CT显像更佳；ERCP常难以显影，如显影可见胰管扩张，胰管内透明阴影固定即可诊断；MRCP是无创检查，一般认为可替代ERCP。其他的还有经口电子胰管镜^[1]、术中胰管造影和胰管镜均可帮助诊断^[2，3]。
    2．胰管结石的手术治疗原则是：清除结石，胰管减压和引流胰液，或作病变组织切除并尽可能保留内、外分泌功能，消除疼痛。大口径胰管空肠Roux-en-Y吻合术，关键在于大口径胰管切开方便取尽结石。胰体尾部结石相对易取出，胰头部结石有可能嵌顿于主胰管开口或钩突处，一般我们用取石钳或血管钳松动或夹碎结石，必要时可游离胰头，在胰头后将结石上顶。术中必须耐心，动作轻柔，勿使用暴力。此术式操作相对简单且并发症少，可作为胰管引流术的首选。
    胰管结石合并胆道梗阻患者在通畅胰管引流同时，尚须通畅胆道引流。通常有胰头肿大致压迫症状的良性病变行保留十二指肠的胰头切除术；合并胰腺癌者则行胰十二指肠切除。本组l例胰管全程结石合并胆道感染性休克者急诊解除梗阻，术中发现胆道尚通畅，遂行大口径胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术，胆囊切除、胆道切开、T管引流。术后胆道造影发现胆道狭窄，考虑炎性狭窄系肿大胰腺压迫所致，术后5个月经胆道扩张放置支架管后解除胆道梗阻。
    本组患者中合并糖尿病者术后1个月内血糖波动较大，甚至出现低血糖，这就要求监测血糖，及时调整胰岛素的用量，尽量维持血糖在8 mmol／L左右。2例患者分别于术后1个月和近2个月在不使用胰岛素及降糖药时血糖稳定于5.6-7.4mmol／L，说明胰腺内分泌功能恢复，另3例尚需药物控制血糖。