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灰阶超声造影新技术对肝肿瘤诊断及射频治疗的应用价值

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-09-07 22:13:16

[摘要] 目的观察新型超声造影剂SonoVue及实时灰阶造影成像技术(CnT1)对肝脏肿瘤的灌注过程及回声变化规律，探讨其对肝脏恶性肿瘤诊断及射频消融治疗的应用价值。方法 35例超声不能完全明确诊断或漏诊的肝脏占位患者，26例经手术或穿刺病理确诊，9例为增强CT、核磁共振等临床资料证实；原发性肝癌23例，肝转移癌5例，良性病变7例。原发性肝癌中14例为射频治疗前检查。结果原发性肝癌23例均发生动脉早期强化，21例(91.3％)实质期呈快速消退，即快进快出型；另2例<2 cm的高分化小肝癌则消退缓慢。肝转移性肿瘤5例表现多样，呈动脉期或门脉期环状强化或不同程度强化，消退快慢不一。肝血管瘤3例动脉期瘤内无强化，门静脉期呈向心性填充增强，持续数分钟后消退；余4例良性病灶变化不典型。射频组14例26个HCC瘤灶中9个肿瘤(34.6％)可显示荷瘤血管；12个灶(46.1％)造影后显示原病灶范围增大，其中边界不清晰及无晕征的肿瘤增大明显，此结果有助于确定射频消融范围。结论新型超声造影技术对肝脏占位病变的定性诊断灵敏而有效，显示肿瘤实际大小、数目和发现微小病灶等可极大地提高超声对肝脏占位病变的诊断价值，并为射频适应征的选择和治疗方案的制定提供了依据。 [关键词] 超声检查；造影剂；肝肿瘤；射频消融超声造影技术的研究近年未有了突破性的进展，其广泛应用将在临床超声诊断和治疗中发挥巨大的作用。应用不同超声造影剂、采用不同的造影剂信号检测技术，对肝、肾、乳腺等脏器疾病及血管性病变造影的基础及临床研究已多有报道^[1-4]。本研究应用新型造影剂SonoVue及CnTI实时超声造影匹配成像技术进行实时动态灰阶增强检查(以下简称造影超声)，对35例常规超声不能完全定性或漏诊的肝脏占位性病变，进行超声造影后检查，了解不同性质肿瘤造影剂灌注时相、回声变化规律，并了解射频治疗前肿瘤的大小、范围等状况，报道如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象选择2002年7月至9月在我科经常规超声检查不能完全明确诊断病变性质，或超声检查漏诊经CT、核磁共振(MRI)发现病灶的35例肝脏占位病例为研究对象。其中男24例、女11例；年龄34-74岁，平均54.4岁。病灶大小1.0-10.0 cm，平均3.6cm，肿瘤大小中位数3.0cm。35例超声造影前显示病灶77个，选择其中42个典型病灶为重点观察对象。恶性组28例中23例为原发性肝癌，其中21例经手术或穿刺病理确诊，2例经CT、MRI、血管造影和血清甲胎蛋白(AFP)>400 ng／ml等检查确诊。5例肝转移癌均经病理证实；原发灶手术病理为乳腺癌2例，结肠癌l例，胃肠平滑肌肉瘤2例。HCC组中有14例射频治疗前造影检查。良性组7例中3例为肝血管瘤，2例为坏死灶，1例肝硬化增生结节，例炎性结节，均经CT、MRI、核素扫描及6个月以上随访证实。 1.2 造影剂、仪器与方法本研究采用意大利Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue，造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫(SF6)，微泡直径平均2.5μm，pH 4.5-7.5。使用前注入生理盐水5ml，震荡混匀后抽出2.4ml(浓度5mg／ml，SF6有效成分计12mg／人)经肘部浅静脉注入人体；推注方法分两种，15例采用3-5s快速推注法，20例采用30 s慢注法。超声仪采用意大利百胜公司生产的Technos DU6及CnTI实时超声造影匹配成像技术。探头型号为CA 431，频率2.5-5.0 MHz。先用常规二维超声扫查肝脏，记录病灶的位置、大小、数目及回声特征，作出造影前初步诊断。然后启动CnTI技术，调节声功率输出，使扫查处于低机械指数状态，即机械指数<0.05。此时显示屏几乎看不到肝脏灰阶图像，只能接收来自造影剂的二次谐波信号。在注射造影剂同时启动超声仪内置计时器，实时不间断地观察重点区域病灶的灌注及回声强度变化。在重点观察同一切面时，可在相邻切面或小幅度侧动探头做扇形扫查以便观察近处病变，并确保每个被重点观察的主灶有完整的各时相记录；并在时间允许的情况下，最后快速扫查全肝以便发现新病灶。采用高清晰度录象带记录全部扫查过程，并可用磁光盘存储单帧静态图像。每例选择l-2个典型病灶作为主要观察记录目标。造影全过程约6-8min。由3名十年以上超声诊断经历的医生担任造影操作扫查及造影后录像资料分析，并做出造影后诊断。为便于评价和分析，按迄今常规超声诊断标准^[5]，分别对造影前、后的超声诊断进行评分；将肯定良性定为1分，可疑良性为2分，良恶性不能确定为3分，可疑恶性为4分，肯定恶性为5分。射频组需重点观察增强后肿瘤的数目、大小变化、荷瘤血管走行和周围卫星灶状况，确认是否宜行RFA治疗。统计软件为SPSS 10.0，统计方法为方差分析或秩和检验。 2 结果本组23例原发性肝癌、5例肝转移瘤，以及3例肝血管瘤、l例肝硬化增生结节、l例炎性结节，经超声造影后均有不同程度、不同特点的增强表现；2例肝坏死灶未见增强。其中慢注法造影后肿瘤有增强的18例肝脏良恶性占位病变造影。本组有3l例在超声造影前或造影后半月内行增强CT检查。原发性肝癌8例、肝转移瘤2例、肝血管瘤1例，造影后发现新病灶23个，其中≤10 mm的微小病灶占20个。射频组造影后4例新发现微小卫星灶共13个，直径3-12 mm。射频治疗前HCC 26个癌灶经造影检查14个病灶大小无明显变化，12个病灶(46％)较常规超声检查测量范围增大。图像资料记录详细的24个HCC灶均在动脉早期呈抱球状或弥漫增强，其中9个灶(34.6％)可清晰显示肿瘤的荷瘤血管。 3 讨论肝脏病变的显示主要取决于正常肝实质与病灶之间声学特性的差异，应用新型造影剂和CnTI成像技术有助于分辨肝实质和病灶之间的声学差异，并能通过对肿瘤血管形态及灌注时间变化的了解，判断肿瘤血管的类型，从而提高肝肿瘤的定性诊断率。利用这种新型超声造影技术，不仅可评估肿瘤形态学、组织学特征并对肿瘤局部组织微循环等功能性变化方面获得更客观可靠的信息^[5]，从而有助于RFA前治疗范围的确认。 3.1 灰阶超声造影后各时相的判断超声检查时可清晰观察造影剂注入人体后灌注肝动脉、门静脉以及肝实质的增强及廓清过程，因此能产生螺旋CT或MRI造影的同样效果，对肝肿瘤的灌注造影时相作出分析。以往一般参考CT的时相，认为动脉相0-40 s，门脉相40-120 s，实质相为120 s以后^[6]。本研究以肝动脉和门静脉主干以及二级分支开始显像的时间作为肝动脉期、门脉期的开始；随后肝实质逐渐强化达到峰值时，标志着进入实质期。肝动脉期开始时间为8-26 s，门脉期开始时间为16-34 s，实质期开始时间为23-50 s。此结果比以往报道的造影剂时相稍提前，尤实质期明显提前^[7]。 3.2 良恶性肿瘤的灌注及回声变化特点本组资料显示，肝脏良恶性肿瘤增强时相及灌注方式不同，详述如下。 3.2.1 原发性肝癌表现典型，23例均显示肿瘤早期动脉相明显强化，即呈现快进特点。由于肝癌主要由肝动脉供血，周围肝实质约80％由门静脉供血，两者出现的增强效应时相完全不同。当肿瘤内造影剂迅速廓清时，正常肝实质出现强化，肿瘤内回声强度明显低于周围肝组织，呈现快出现象^[5]，本组占9l％(21例)。根据实时灰阶造影的规律性变化，多数典型的原发性肝癌可获得准确的诊断。肿瘤增强的均匀程度与肿瘤大小有关，<3 cm小肿瘤13个中11个(84％)呈均匀一致强化；≥3 cm肿瘤14个中6个(439％)表现为不均匀增强，部分呈弱至无回声，为内部坏死、液化所致。另2例<2 cm的小肝癌，造影后出现快进慢出现象。在造影后14 s及2l s肿瘤回声增强，其后的实质期造影剂呈缓慢廓清，肿瘤与肝实质呈同等回声而不易显示，直到291 s及380 s，造影剂才开始减退呈边界不清晰弱回声。此2例在进行灰阶造影前，均通过彩超检出肿瘤内有动脉及门静脉流速曲线；经穿刺活检确诊为高分化肝细胞癌。熊田等^[8]认为早期肝癌的血管供应与典型肝癌存在差异，最大不同点是早期肝癌不仅有滋养动脉，也接受门静脉供血，高分化型肝癌的流入血管可有门静脉和肝动脉^[9]，这些血供特点是造成小肝癌快进不快出的病理基础，充分认识将有助于诊断和鉴别诊断。 3.2.2 肝转移瘤造影后呈多样表现，多数情况下出现早期强化，但由于受原发癌病理及血供的不同影响，灌注增强表现较复杂。 l例来源于炎性乳癌的肝转移癌，彩超及彩超造影检查显示瘤内丰富的血供，灰阶造影注入造影剂30 s后呈环状强化，并在门脉期继续向中心强化，其后消退缓慢，类似血管瘤表现；l例乳腺浸润性导管癌19 s后呈整体强化；2例胃肠平滑肌肉瘤呈不均质弱强化；l例结肠癌呈环状弱强化。文献报道，转移瘤边缘一过性增强较多见，有些转移瘤虽然血供丰富，但与原发性肝癌相比，中心液化坏死的比例较大；少血供型转移瘤可表现为动脉相、门脉相均不增强，病灶呈回声缺失区；有的转移瘤在门脉相时周边可增强^[10，11]。肝转移瘤根据血供及坏死情况可表现出各种增强或不增强类型^[5]，有时仅凭造影增强时相与其他肿瘤鉴别较困难。但由于肿瘤内造影剂消退时间早于肝实质，故实质期是观察转移瘤的良好时机而应予以重视。 3.2.3 血管瘤的开始增强时间比原发性肝癌晚。动脉期病灶内部不出现增强改变，仅病灶边缘缓慢出现点状、斑片状环形增强，门静脉期时强化范围逐渐从外周向中心部伸延，呈向中心的乳头状或团块状隆起，呈完全或不完全的填充征象。最后肿瘤可能被完全填充并与肝实质呈等回声；血管瘤增强过程缓慢，造影剂持续时间、消退时间明显长于其他病变。当血管瘤内发生纤维化或玻璃样变时，部分区域可无充填。较小的血管瘤有时表现为早期全部增强，造影剂持续存在，长时间后减退，须重视与双重血供的小肝癌鉴别。 3.3 超声造影临床应用结果超声定性诊断困难的35例42个肝占位病灶造影后诊断评分结果分析，可见良性病变9个灶的诊断率达89％(8个灶)；恶性病变33个灶的诊断率达9l％(30个灶)，造影前后的诊断率有显著差异。其中原发性肝癌16个灶及肝转移瘤1个灶的评分提高2分，确认恶性；血管瘤1个灶下降2分；肝硬化结节2个灶下降3分，明确排除恶性。总的诊断正确率达90％(38／42灶)。超声造影与常规超声及增强CT比较，差异有显著性意义。造影后检出的病灶数多于常规超声占3l％(11／35例)；多于增强CT占23％(7／3l例)。3例在增强CT中未发现肿瘤而为超声造影发现。检出肿瘤数目少于增强CT的仅l例(3.3％)，为位于膈顶的小病变。可见超声造影在判断肿瘤数目方面，优于常规超声和增强CTL^[12]。特别对检出l cm以下微小病灶，灰阶超声造影的高灵敏性对肝肿瘤的早期诊断价值意义重大。11例超声造影发现的23个新病灶中87％(20灶)为≤10 mm的小病灶；其中l例在原发性肝癌周围显示2个3 mm小卫星灶，另l例肝左内叶转移瘤在近膈肌处显示出3个3-4mm小转移灶；以上均为常规超声及CT漏诊，而在超声造影实质期得到清晰显示；超声造影结果导致临床改变了治疗方案。 3.4 超声造影在RFA前的应用价值 3.4.1 对肿瘤大小、实际范围的识别RFA前对已获定性诊断的肿瘤确认实际范围及大小至关重要，由此制定治疗方案并确定布针消融灶数^[13]；但常规超声检查对不规则、边界不清晰的肿瘤大小测量常有误差。可见造影后HCC肿瘤大小较造影前增大占46％(12／26)，与Catalano等报道CT增强后有47％的肿瘤增大相符^[14]。分析声像图发现肿瘤的增大与造影前肿瘤边界、晕征有关。边界不清晰的肿瘤，造影后有78.5％(11／14)范围增大，肿瘤边界也变得清晰。而边界清晰的肿瘤92％(1l／12)大小无变化。无晕征的肿瘤造影后肿瘤增大占68.8％(11／16)，而有晕征的肿瘤只有10％(1／10)增大。HCC周边血供丰富，生长方式多呈膨胀性、浸润性，极易侵犯周围包膜和血管，导致局部扩散，呈边界不清晰或无明显包膜。二维超声仅能反映呈弱回声或强回声肿瘤的大体形状范围；造影超声则可显示肿瘤滋养血管及肿瘤的血流灌注状况，并可显示由周围微血管的浸润范围所勾勒出的肿瘤形状。通过超声造影能更客观地判断HCC肿瘤大小及周围浸润状况，确认需消融治疗的范围。 3.4.2 对荷瘤血管的识别注入造影剂后1-40 s的动脉相常可观察到经由肿瘤的滋养动脉流入肿瘤。由于对HCC灌注快速，滋养动脉的显像非常短暂，嘱患者屏住呼吸，快速移动探头多方向扫查易发现滋养动脉主干，呈闪烁的线状强回声流向肿瘤并迅速包绕肿瘤，肿瘤周围呈抱球状增强继而造影剂沿不规则分支进入瘤内致整体增强。一部分肿瘤造影增强后呈完全的快速弥漫增强，造影剂迅速均匀分布于肿瘤内，虽然有时难以用肉眼区分出滋养血管，但根据肿瘤动脉期快速增强特点，可以判断肿瘤有丰富的滋养血管。通过了解肿瘤的滋养血管及增强时相，不但可以在RFA治疗前确认肿瘤的性质，并可以在治疗中有针对性地加强滋养血管流人肿瘤区域的RFA治疗，从而提高肿瘤灭活率。超声造影对RFA患者初步应用结果显示，可确认RFA前肿瘤的性质、大小范围、数目、荷瘤血管等信息，为选择适应征、确定治疗方案提供依据，有良好应用前景。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备 CT B超
信息来源：陈敏华严昆戴莹等


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