[摘要]  目的  探索影响原发性肝癌手术预后的因素。方法  回顾性分析1994-1998年我院收治189例经病理证实原发性肝癌切除术，随访5年以上，选择22项临床、病理特征及治疗等指标分析对生存率、无瘤生存率的影响。结果  全组3、5年生存率为63％和45％，162例获得根治者3、5年生存率及无瘤生存率分别为67％、47％和45％，26％；影响预后单因素为发现方式、瘤体大小、门静脉癌栓、肝癌结节数、肝硬化情况及结节类型、TNM分期、复发及复发后治疗方式、根治分类、分化程度、有无输血情况(P=0-0.0034)；多因素分析表明，肝癌根治、肿瘤大小和复发后的治疗与生存率有显著相关性(P=0-0.0024)；输血及肝硬化类型与无瘤生存率显著相关(P=0.0001)。结论根治分类、肿瘤大小，复发后再手术切除是影响预后的高风险因素。肝硬化严重程度与围手术期输血与术后无瘤生存率密切相关。
    [关键词]  癌，肝细胞；肝切除术；多因素分析；预后
    原发性肝癌切除预后近十年来已经取得较大程度提高，随着肝切除技术改进、多元化介入治疗创新^[1]，疗效稳步提高，但远期疗效仍不满意，术后复发是影响疗效的主要原因。尽管对影响生存率可能起决定作用因素进行了深入广泛的研究，仍不表明肝癌切除何类个体可获得长期无瘤生存。我们对本院收治的189例肝癌切除患者临床、病理特征及治疗措施予以探讨，以期发现对肝癌切除预后最有积极意义因素。
    资料与方法
    一、临床资料
    1994年5月至1998年1月本院收治手术探查原发性肝癌265例，189例经手术切除，切除率71.3％(189／265)，其中男160例，女29例，年龄14-78岁，平均年龄(51.2±10.2)岁。AFP阳性(>20μg/L)占80.4％(152／189)，所有病例均经病理检查证实，肝细胞癌(HCC)占90.5％(171／189)，其余胆管细胞癌(CC)、混合癌(MLC)、纤维板层型肝癌(FLC)占10、4、3例。肝切除术式为左右半肝切除12例、联合肝段切除59例、肝段切除52例、左右三叶切除4例、局部肝切除及癌栓摘除共62例。
    二、方法
    采集肝癌患者均来自同一个手术组确诊之日起到临床、病理和治疗方面的22项观察指标。术后辅助化疗包括经肝动脉和(或)门静脉置入药物灌注装置(DDS)及经皮肝动脉化疗栓塞(TACE)。本组病例严格根据文献^[2]标准分级。肝癌根治等级按标准分为三类：(1)病理根治：完整切除肿瘤，肝内肿瘤不多于2个，无肝外转移灶，术前无门静脉一级分支以上和肝静脉癌栓；切缘至少距肿瘤1 cm以上。(2)临床根治：依据文献^[3]介于病理根治性切除和姑息性切除之间者。(3)姑息切除：含有门静脉一级分支以上癌栓及术后AFP未降至正常。所有病例采用电话、信访或者门诊复查方式随访观察。术后2年内每2个月检查B超和AFP以发现早期复发，可疑病例再经CT和MRI证实。术后2年以上无复发或转移时复查时间相对延长。
    三、统计学处理
    按HCC诊治规范及观察结果，将指标等级划分及对预后产生影响的因素量化赋值，应用SPSS1O.0统计软件，寿命表法计算累积生存率和无瘤生存率，生存时间按月计(术日至末次随访)，先行单因素分析采用Kaplain-Meier，Log-rank时序检验，再做Cox逐步回归分析。
    结果
    一、生存率和无瘤生存率
    截至2003年3月，全组术后总的3、5年生存率分别为63％和45％，中位生存期41个月，平均51.8个月，其中死亡率1.6％(3／189)，全部在术后1个月内肝衰竭死亡。随访率93.6％(177／189)，死亡103例，健在86例；有162例获得根治性切除，术后复发率85.8％(139／162)，复发后治疗包括再切除44例，TACE治疗38例，其他治疗或未治疗57例，根治组(n=162)3、5年生存率和无瘤生存率分别为67％，47％和45％，26％。
    二、单因素分析
    将遴选的22个变量指标分别行Log-rank检验，表明性别、年龄、HBsAg状态、辅助化学药物治疗(化疗)、肝炎病史、甲胎蛋白(AFP)，肿瘤包膜、手术切缘及肝癌结节数9项指标不影响预后(X²=0.04-3.74，P=0.1647-0.7564)；根治分类、发现方式、输血情况与预后有关，差异有非常显著性(x²=13.04-76.21，P=0-0.0034)，对生存率、无瘤生存率等单因素的影响不尽相同。
    三、多因素分析
    将单因素有意义的12项引入Cox模型，分析显示根治分类、肿瘤大小、复发后治疗选择与生存率有显著相关性(X²=13.91-20.33，P=0.0004-0.0011)。而无瘤生存率则与输血、肝硬化及其类型有显著相关性(X²=8.26-12.44，P=0.0001)。上述五项指标对准确判断何类肝癌患者获得远期生存具有重要价值。
    临床如能确立一些准确预测预后的指标将有助于鉴别高复发倾向人群并提供防治复发依据进而及早预防复发。通过对189例肝癌患者临床、病理特征及治疗措施等22项指标单因素、多因素分析，发现影响全组术后生存率最为显著的相关性因素为：根治程度，肿瘤大小、复发后采取的治疗方式、有无输血治疗，有无肝硬化及其类型，其中后二者对无瘤生存率有显著意义。单因素中有无输血、肿瘤发现方式、转氨酶、肿瘤TNM分期、门静脉癌栓、Edmondson分级、肝功分级Child-Pugh亦是影响术后复发的显著性因素。手术切缘、AFP水平与预后接近相关。我们的研究发现根治程度、复发后采取的治疗方式、能否避免输血很大程度上取决于医生的角色，肿瘤大小集中体现了肿瘤生物学特性，结合患者有无肝硬化，从这三方面更能把握好肝癌患者预后。作为外科医生能严格掌握围手术期输血的适应证，尽量避免输血，再者能否做到根治性手术与外科医生的手术技巧不无关系，这一观点与文献报告相一致^[4]。围手术期输血是否引起术后远期复发仍存在较大争议^[5]，少输血或者不输血具有明显的统计学意义。肝硬化的程度与无瘤生存时间有显著意义，提示肝硬化程度与肿瘤的复发有关。已有的研究表明肿瘤包膜完整与否，分化、甚至硬化结节大小、手术切缘、肝功能分级、HBV状态均与预后有关，我们的研究显示，这些因素与肿瘤大小呈正相关，在多因素分析中集中体现为肿瘤大小对预后有显著影响，我们考虑肿瘤大小对预后的巨大影响可能掩盖其他因素的作用。由于我们病例选择和治疗手段仅仅限于一所教学医院，不具广泛的代表性，尚不足以说明其他地域的肝癌切除预后情况。但与大宗的文献相比较，有意义的预后指标是一致的^[6]。较之其他量化指标，我们更充分注意发挥外科医生的主观能动性，表现为以切除为目的，追求根治的程度，复发病例再切除，尽量避免不必要的输血等。加之术前根据客观可信的影像学检查肿瘤大小及肝硬化程度，我们认为该预后指标更特异、敏感、简便易行，便于操作。缺点是人为因素太多，缺乏随机性。目前我们正完善该结论将上述指标应用临床作前瞻性研究加以验证。(作者：季锡清  李朝龙  杨进城  等)