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腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-07-16 16:42:08

[摘要] 目的探讨免T管腹腔镜下胆总管探查的可行性及适应证。方法回顾性分析175例试行腹腔镜胆总管探查的临床结果。结果 175例中成功施行腹腔镜下胆总管探查169例，因结石嵌顿探查(取石)失败6例，其中2例中转开腹，另4例行术中内镜下乳头括约肌切开术(E5T)并取石，l例EST失败后中转开腹。169例腹腔镜下胆总管探查术后104例不放置T管，平均住院时间2.7d，其中胆总管切开探查一期缝合68例，平均手术时间135min，术后平均住院时间3d；经胆囊管胆总管探查36例，平均手术时间140min，术后平均住院时间2d。169例腹腔镜下胆总管探查中胆总管切开探查T管引流65例，平均手术时间150min，术后平均住院时间4d，T管平均拔管时间为术后38d，1例于术后拔T管后出现腹痛，经保守治疗后痊愈；残留结石l例，术后经EST取净结石。术后无死亡病例，术后未发生出血或胆漏，4例术后(无症状)出现尿淀粉酶一过性升高，随访时间l-103个月，平均13个月，无胆管狭窄。结论在有选择的病例中，腹腔镜下胆总管探查术后可以不放置T管引流，从而缩短住院时间，避免放置T管所致的各种并发症。 [关键词] 腹腔镜检查；胆结石；胆总管探查术开腹胆总管切开探查及常规的T管引流作为治疗胆总管结石的经典术式一直延用至今。随着腹腔镜技术及器械的提高与更新，改变传统术式治疗胆总管结石已成为微创外科时代的重要课题，我院实行免T管腹腔镜下胆总管探查治疗胆总管结石104例，取得较好疗效，现报告如下。临床资料一、一般资料 1995年1月至2003年8月，共试行腹腔镜下胆总管探查175例，其中男77例，女98例，年龄14-84岁，平均49岁。其中胆总管结石合并胆囊结石157例，胆道术后胆总管结石15例，胆道蛔虫3例。诊断依据：术中造影与B超。对术中造影或B超显示结石直径小于8mm者，行腹腔镜下经胆囊管胆总管探查；对胆总管内径>7mm且结石直径>8mm或肝总管合并结石，或经胆囊管探查失败者，行腹腔镜下胆总管切开探查，并对取石后经胆道镜联合胆道造影确认无残留结石、乳头开闭良好、胆道远端通畅者，行腹腔镜下胆总管切开一期缝合术。随访内容：以胆道B超，静脉胆道造影或MRCP评估胆管有无结石再生或狭窄。二、方法 1．腹腔镜下经胆囊管胆总管探查：全麻下四孔法建立气腹、插入套管及分离钳。用30度腹腔镜。头高脚低位、左侧倾斜约30度。分离胆囊三角，术前B超或术中经胆囊管造影显示结石者，靠近胆总管切开胆囊管，用分离钳直接(或用Fogafly气囊管)扩张胆囊管，在右锁骨中线与正中线连线中点、肋缘下插入5 mm套管，然后用3 mm胆道镜经该套管(去除套管内阀门)或多通道引导管插入胆囊管、胆总管，胆道镜连接另1个监视器，发现结石用网篮取石。经胆囊管胆道造影后离断胆囊管，用可吸收夹夹闭或3-0可吸收缝线缝扎胆囊管，冲洗腹腔，不常规放置引流管。 2．腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合：同上方法建立气腹、插入套管，分离胆囊三角及胆总管前壁，分离出胆囊管后(或经胆囊管造影后)先上钛夹夹闭但暂不离断胆囊管，放人避孕套以备储石。在胆囊管汇合处下方切开胆总管前壁，电凝胆管壁止血。吸除胆道内胆汁，取出部分结石(或蛔虫)，用吸引器头逆行挤压胆总管及十二指肠，然后用输尿管导管插入胆道上下冲洗。经右锁骨中线与正中线连线中点肋缘下作第5个戳孔，用3 mm胆道镜经5mm套管(去除套管内阀门)或多通道引导管，或用5mm胆道镜经10mm套管(含5mm转换器)插入胆道，胆道镜连接另一个监视器，上下检查，发现结石用胆道镜网篮取石。经胆道镜检查证实已取净结石，十二指肠乳头开闭自如者，用3-0或5-0可吸收缝线(Vicryl)连续或间断全层缝合胆管，针距及边距均为2mm，缝毕经胆囊管再次造影，证实胆道远端通畅，无残留结石，缝合后胆道无狭窄或渗漏，冲洗腹腔，常规放置引流管于肝下。可将游离的大网膜覆盖在胆总管切开处。结果本组175例中成功行腹腔镜下胆总管探查169例，因结石嵌顿探查(取石)失败6例，其中2例直接转开腹，另4例术中行EST，l例行EST失败中转开腹。 169例腹腔镜下胆总管探查中免T管104例，平均住院时间2.7d；其中经胆囊管胆总管探查36例，结石小的为泥沙样，大的长径6mm，数目l-7枚，手术平均时间140min，术后平均住院时间2d；胆总管切开探查中一期缝合68例，其中3例为经胆囊管胆总管探查失败者，切开的胆总管内径8-28mm，平均11 mm，结石大小5-50mm，数目l-15枚，胆道蛔虫3例，手术平均时间135min，术后平均住院时间3d，引流管放置的时间平均为2d。 169例腹腔镜下胆总管探查中胆总管切开探查T管引流65例，其中2例为经胆囊管胆总管探查失败者，切开的胆总管内径8-30mm，平均10mm，结石大小5-50mm，数目1-45枚。手术平均时间150min，术后平均住院时间4d，T管平均拔管时间术后38d，1例于术后23d拔T管后出现腹痛，经保守治疗后治愈，残留结石l例，术后ES取净结石。本组无死亡病例，术后无出血或胆漏，4例术后(无症状)淀粉酶升高，随访时间1-103个月，平均13个月，无结石再生或胆管狭窄。讨论一、免T管腹腔镜下胆总管探查的合理性腹腔镜胆囊切除术(LC)前或后行EST取出结石或开腹胆总管切开取石是以往对胆囊合并胆总管结石患者治疗的选择，然而EST有潜在的并发症^[1-4]，不仅乳头功能丧失，且LC与EST常由不同术者分期施行；开腹手术切口大、疼痛剧烈、恢复慢，均导致住院时间延长，费用增加。腹腔镜下胆总管探查可在保留乳头功能的同时，同期处理胆囊结石和胆总管结石，使住院时间缩短，费用降低。本组104例免T管腹腔镜下胆总管探查术后平均住院时间2.7d，缩短了住院时间，免除了T管所致的可能并发症。二、免T管腹腔镜下胆总管探查安全可行经胆囊管探查胆总管可行：(1)大多数的胆囊管已扩张并与胆总管内的结石直径相仿，50％以上不需再扩张胆囊管^[5]；(2)纤细的胆道镜(本组使用的为直径3mm)取石使本组88％(36／41)的患者可经胆囊管取石。以前胆总管切开后留置T管为了预防胆漏、胆道狭窄或便于术后处理胆总管残留结石，但目前一期缝合已可行：因(1)本研究采用腹腔镜联合胆道镜直视下取石，对乳头、胆道创伤小，并能观察乳头有无水肿、狭窄，以及开闭功能；(2)本法取石后腹腔镜下胆道镜检查联合胆道造影使胆道结石残留率降低为0；(3)本法腹腔镜下组织放大，有利于一期缝合；(4)本法所用的Vicryl等生物相容性缝合线的运用也提高了一期缝合的安全性。本组104例免T管的腹腔镜下胆总管探查后近期五胆漏、残留结石，随访平均13个月无胆管狭窄。三、免T管腹腔镜下胆总管探查的适应证经胆囊管胆总管探查易受胆囊管条件或胆总管结石大小、位置的限制：胆囊管细或从后壁、内侧壁汇入、绕人胆管者均不利于经胆囊管探查，本组5例转胆总管切开探查者均为胆囊管条件欠佳。本法比较适合胆总管结石<8 mm患者，因外力扩张超过8mm胆囊管有撕裂之虞；由于大多胆囊管与肝总管成锐角，因此对肝总管合并结石的患者不适宜经胆囊管取石。一期缝合的条件如下：(1)胆管内径7mm以上，以免术后胆管狭窄；(2)结石应局限于肝外胆管，因肝内胆管结石术中不易发现或取净，残留结石将影响胆管一期缝合的效果。(3)探查后胆道镜联合胆道造影确认无残留结石、乳头开闭良好、远端通畅。四、免T管腹腔镜下胆总管探查操作要求 (1)经胆囊管探查时胆囊管上的切口应尽可能靠近胆管，便于胆囊管的扩张。(2)要有丰富的胆道镜使用的经验及有良好的腹腔镜下切开与缝合技术。(3)使用可吸收细线全层缝合，针距、边距要小，缝毕应经胆囊管造影检查有无胆漏或胆道狭窄、扭曲变形、远端通畅等情况。本组一期缝合术后虽无胆漏发生，但常规于肝下放置引流管，一般需要放置2d。(作者：李立波蔡秀军魏琪等)
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