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腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-07-27 17:28:19

[摘要] 目的探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因、预防方法及处理措施。方法对12000例腹腔镜胆囊切除术后34例明确病因的胆漏患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组患者胆总管横断损伤6例，经胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治愈；胆囊管残端钛夹脱落3例，经重新结扎胆囊管残端治愈；胆总管及右肝管侧壁损伤7例，经胆总管修补、T管支持引流治愈；21例迷走胆管或副肝管损伤均经保守治疗治愈；3例患者出现膈下脓肿，经理疗、多次B超导向下穿刺抽液治愈；1例胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后出现胆肠吻合口狭窄，再手术治愈。结论肝外胆管、迷走胆管损伤及胆囊管残端钛夹脱落是腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要原因，建立通畅的腹腔引流，行胆总管修补、T管支持引流或胆肠吻合是治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏、预防并发症出现的主要方法。 [关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；胆漏胆漏是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)后常见并发症^[1]。我们对我院34例LC术后胆漏患者的临床资料作回顾性分析，探讨胆漏的原因及预防措施。临床资料一、一般资料我院1992年9月至2002年9月行LC 12000例，其中34例为明确病因的胆漏，男9例，女25例，年龄19-78岁，平均年龄54岁。34例中慢性胆囊炎并结石28例，急性胆囊炎并结石5例，胆囊良性息肉l例。二、方法 LC术后未放置腹腔引流管出现下列情况者应考虑发生胆漏：(1)急性腹膜炎症状；(2)B超检查有腹腔或膈下积液并经腹腔穿刺证实为胆汁者。内镜逆行月旦胰管造影术(endoscoptic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查，可明确损伤部位。对腹腔胆汁积聚800ml以上、腹膜炎症状明显者应急诊手术。LC术后放置腹腔引流管者，应保持引流管通畅，如引流胆汁600ml／d以上，应及早行ERCP检查，如为胆总管横断损伤，应行剖腹探查、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。如腹腔引流胆汁600 ml／d以下，ERCP检查证实为胆总管壁、较大副肝管损伤或胆囊管残端钛夹脱落，可行鼻胰胆管引流术(transnasal cholangiopancreatic drainage，TNCPD)，或暂不作处理，保持引流管通畅，如腹腔引流管无胆汁引出，1-2d后逐渐退出引流管，每日退出1-2cm，最后拨除。行TNCPD者如1周后夹闭鼻胰管引流，腹腔引流量无明显减少需手术治疗。胆汁引流每日200ml以下的胆漏多为副肝管、迷走胆管损伤或胆总管、右肝管的较小破口所致，经TNCPD或保守治疗，1周后腹腔引流量可逐渐减少，多能自愈。结果本组6例胆总管横断损伤，3例出现急性腹膜炎症状，诊断性腹腔穿刺抽出胆汁，经剖腹探查证实；3例置腹腔引流管者胆汁引流量600-1000ml／d，经ERCP检查证实为胆总管横断损伤，经胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治愈；3例胆囊管残端钛夹脱落，2例有急性腹膜炎症状，B超检查发现腹腔大量积液，1例腹腔引流管引出500ml／d胆汁，经ERCP证实，再次手术结扎胆囊管残端治愈。胆总管及右肝管侧壁损伤9例，ERCP检查确诊7例，腹腔引流管造影检查确诊3例，均经剖腹探查、胆总管修补、T管支持引流治愈。副肝管损伤5例、迷走胆管损伤9例、胆囊管残端2例，均经ERCP检查证实，行TNCPD或保守治疗痊愈。除3例出现膈下脓肿，经多次穿刺抽液或保守治疗痊愈，1例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术患者术后胆肠吻合口狭窄，经再手术治愈，本组34例均无严重并发症。讨论一、LC术后胆漏的原因与诊断肝外胆管、胆囊管损伤或胆囊管残端钛夹脱落是LC术后胆漏的主要原因。本组6例胆总管横断损伤均是误将胆总管当胆囊管钳夹切断^[2]，而胆总管撕裂伤是由于术中粗暴操作，副肝管或迷走胆管损伤多因肝外胆管的解剖变异引起^[3，4]。由于急性胆囊炎时胆囊管充血、水肿而增粗，水肿消退后钛夹容易脱落，钛夹钳闭不牢术中也可能碰落^[5]。游离胆囊管时将其撕脱或烧破，也可导致胆囊管残端漏。一般认为，胆汁引流量超过500ml／d者多为胆总管横断损伤或下端钳闭所致；引流量200-500ml／d者多为胆总管及右肝管侧壁损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致；引流量100ml／d以下者多为迷走胆管、副胆管、胆囊管损伤或胆总管及右肝管侧壁较小破口所致。ERCP检查、腹腔引流管胆道造影对胆漏诊断具有决定性意义。胆漏在100ml／d以上者ERCP检查多能明确胆漏部位。200ml／d以上胆漏者可经引流管胆道造影明确胆漏部位。造影时术者一定要亲自动态观察造影剂流入胆道的部位，结合胆道解剖才能明确胆漏的原因。我们对6例漏胆量200ml／d以上、病史2周以上的患者行经造影检查均获得良好显影。二、LC术后胆漏的预防与治疗 LC术中游离出胆囊管后，应暂时放开牵引，恢复Calot三角解剖位置，如发现其不是向右侧行走而是向下延续。术者应向尾侧牵开胆囊壶腹，张开胆囊管与肝总管之间的夹角，紧贴胆囊壁进行分离，必要时可保留胆囊壶腹后壁部分浆膜层^[5]。游离Calot三角时应沿胆囊管平行伸人分离钳，紧贴胆囊管分离，遇有条索状组织，排除管状结构后可切断，避免暴力分离。副肝管或迷走胆管细小，术中辩认困难，在分离胆囊床和Calot三角区时，应将所遇纤维条索组织钳夹后切断。我们临床经验表明：手术野清晰是预防副肝管或迷走胆管损伤的有效手段。 LC术后早期发现的胆总管横断损伤可行胆总管对端吻合、T管支持引流术；如发现较晚，应行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。我们认为：LC术中高位胆总管横断多为电刀烧灼伤，应修剪胆总管断端，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术为安全。我院1例LC术中胆总管横断损伤因胆管缺损较多，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术中未修剪胆总管断端，半年后出现吻合口狭窄，再手术行左、右肝管空肠Roux-en-Y吻合术治愈。LC术后早期发现的胆总管或右肝管侧壁破损，可用细针线缝合予以修补，切口行T管支持引流。缺损较多的胆总管侧壁损伤也应及早行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术^[6]。LC术后发现的胆总管、右肝管侧壁损伤、胆囊管残端损伤或不明原因的胆漏，可保持腹腔引流管通畅引流，或在ERCP检查时行经鼻胰胆管引流术，只要胆总管下端无梗阻，引流量会逐渐减少而自愈。(作者：巴明臣毛静熙陈训如等)
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