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完全腹腔镜下肝左外叶解剖性切除七例

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-07-28 23:10:45

[摘要] 目的探讨完全腹腔镜下肝脏左外叶解剖性切除手术的方法和适应证。方法在不阻断全肝血流的情况下，应用多种器械于完全腹腔镜下进行解剖性肝左外叶切除7例(男3例，女4例)，其中原发性肝癌2例，肝脏血管瘤5例(2例为多发)。术前3例行超声和CT检查，4例行超声、CT和MRI检查。结果 7例手术均在完全腹腔镜下顺利完成，平均手术时间210min，平均出血量700ml，平均输血量343ml。术后平均住院5.7d，腹腔引流管放置时间2-4d。未发生胆漏、出血，感染等并发症。结论在现有的手术器械条件及在不阻断全肝血流的情况下，可安全地进行腹腔镜肝左外叶解剖性切除。 [关键词] 腹腔镜；肝脏切除腹腔镜外科的发展标志着现代微创外科的开始^[1]。随着腹腔镜外科技术的逐渐成熟和经验的不断积累，腹腔镜外科的适应证逐渐增加，并取得了很好的效果，使腹腔镜肝切除成为可能。虽然1991年Reich等^[2]用腹腔镜切除位于肝脏边缘的3例良性肿瘤，1993年Wayand等^[3]完成腹腔镜下肝脏转移瘤切除，但腹腔镜下肝切除始终被看作是难度极大的手术。我院自2002年8月至今已行腹腔镜解剖性肝左外叶切除7例，现报告如下。资料与方法一、临床特点自2002年8月至2003年5月，行完全腹腔镜解削性肝脏左外叶切除7例，其中男性3例，女性4例，年龄40-51岁，平均46.7岁。诊断为原发性肝癌2例、肝血管瘤5例(其中2例有2个需手术切除病灶)，2例有阑尾切除病史。肝功能Child分级A级。病灶直径大小2-11cm。病例选择的依据是原发病灶位于肝脏左外叶，肝功能Child分级B级以上，无肝胆系统手术史。3例术前行B型超声和CT检查，4例行B型超声、CT和MRI检查。术前诊断和术后诊断一致。二、手术方法全身麻醉成功后，脐周小切口刺入气腹针建立CO₂气腹，设定腹内压为14mm Hg，脐下Trocar管置入30 度角内视镜头，观察腹内脏器，判断病变性质和手术可行性。上腹部放置4至6个Trocar管。取头高脚低30度仰卧位，并根据需要调整左右侧卧位幅度。手术切除步骤：均先充分显露第1肝门，以备术中必要时及时阻断肝门血流；游离肝脏；矢状部解剖左外叶管道；解剖第2肝门，钛夹钳夹左肝静脉；离断肝实质，在最后切断左肝静脉，肝断面喷洒医用生物蛋白胶或覆盖止血纱布；常规放置腹腔引流管1根；扩大1个穿刺孔至3-5cm，取出标本；切口缝合2-3针。结果 7例在完全腹腔镜下完成肝脏左外叶(Couinaud肝脏分段Ⅱ、Ⅲ段)切除术为解削性切除，平均手术时间210 min，平均输血量343 ml。手术时间较长的原因是肝门解剖比较费时。出血量200-l800 ml，平均700 m1，术中未发生不能控制的出血，有1例出血较多，原因是为解剖过程中血管瘤破裂，术中出血达1800 ml。血管瘤最小体积为8cm×6cm×6cm。切除肝体积3cm×3cm×2cm-15cm×l2cm×l0cm。取标本时，若标本较大，腹部切口扩大至3-5cm，切口长度相当于标本最小直径的1／2，标本顺利取出，不需切碎组织，切口缝合2-3针。术后7例未发生并发症，术后第1天均可自行下地活动，l-2d拔除胃肠减压管，2-3d拔除引流管，5-7d拆线，术后l周左右出院，术后平均住院日为5.7d。讨论外科微创化是2l世纪外科的发展趋向，腹腔镜外科技术被看作是微创外科技术的重要组成部分^[1]，如何进一步扩大腹腔镜外科手术的适应范围，探索在肝部分切除术中的价值是目前极为引人注目的课题。但完全腹腔镜肝切除，比传统的开腹肝切除手术更具危险性。目前腹腔镜肝切除的适应证还比较局限^[4]。国内外已发表文章中，病例数最多的为60例，涉及半肝的极少^[5，6]。由于左外叶解剖的特殊性，使左外叶切除成为肝脏解剖性切除的首选。国内李朝龙等^[7]报道11例腹腔镜左外叶切除，其中5例为完全腹腔镜肝切除，2例为手助式腹腔镜肝切除，腹腔镜辅助肝切除4例。本组患者中5例为血管瘤体积为8cm×6cm×6cm-12cm×l2cm×11cm。有关肝血管瘤的治疗目前较统一的观点是[6]：5cm以下的肝脏血管瘤仅需观察无须手术。对有症状及心理负担重，且肿瘤在10cm左右者可择期手术。根据肝左外叶解剖的特殊性，我们提出腹腔镜肝左外叶切除是肝切除最好的突破点。左外叶解剖特殊性表现在：入肝管道可在矢状部解剖出来，再者利用腹腔镜观察角度垂直于肝脏脏面的优点，在第2肝门处可非常容易地分出左肝静脉并在肝脏外加以处理。左外叶切除时重点应注意如下几项：(1)Trocar管的布位：镜孔一般选脐上偏左，这可使镜头术野达到膈顶。其余各孔位置可以参考术前CT，一般于剑突下，肋下左右锁骨中线上，肋下腋前线上，取4-6孔即可。布孔的原则是：术野尽可能大，主操作孔尽可能靠近病灶，辅助孔不干扰操作。肋缘下穿刺孔尽量连成直线，有助于在中转开腹时，切口呈线形，(2)游离肝脏：先用电刀或超声刀(Uhracision)切断肝镰状韧带，这样才有助于切断肝圆韧带，用超声刀切开左冠状韧带、肝左三角韧带及部分右冠状韧带。切断肝胃韧带，解剖分离肝静脉沟。(3)矢状部肝门的解剖：肝门板平面切断肝圆韧带后，在矢状部解剖分离出Ⅱ、Ⅲ段脉管，直接用钛夹夹闭后离断。一般不用直线切割吻合器，只有在脉管结构比较多时用直线切割吻合器离断。(4)第2肝门的解剖：于接近第2肝门处，腹腔镜下均可解剖分离出肝左静脉的主干，一般用12mm钛夹可完全夹闭。这一步骤非常重要，且必须在切肝之前完成。通过这一步骤，可预防肝切除时气栓的形成。肝左静脉处理是在切除肝实质的最后一般用钛夹夹闭后切断肝。(5)肝实质的离断：肝左外叶切除时，入路与开腹不同，选在肝圆韧带处，边分离，边深入，确切处理实质内脉管，这使术中出血及术后胆漏减少。肝断面喷洒医用生物蛋白胶或覆盖止血纱布，取出标本。从腹腔镜肝切除的经验，我们认为：(1)在现有的手术器械条件及在不阻断全肝血流的情况下，可以安全地进行腹腔镜左肝外叶解剖性切除：(2)腹腔镜左肝外叶解剖性切除术不仅具有腔镜外科的一般的微创优点，而且具有不接触肿瘤、出血量少的优点。熟练的医师甚至可于腹腔镜下切取左外叶作为分体肝移植供肝^[8]。(3)肝脏外解剖出左肝静脉并予以处理(夹闭或切断)，是腹腔镜肝左外叶切除手术成功的关键。(4)腹腔镜左肝的游离具有常规手术不可比拟的优势，利用腹腔镜的放大作用和仅需小空间可观察到非常小的血管，可非常清楚地游离肝脏周围韧带。(5)如充分掌握解剖性肝切除技术可适当放宽适应证，对于病灶局限于肝左外叶的病例腹腔镜可作为首选的术式之一。其创伤反应小、术后恢复快的优点给伴有严重肝硬化而不能耐受开腹手术的患者提供了切除肿瘤的新途径。(6)腹腔镜器械的局限性使得手术中无法使用肝门阻断的技术，当然就没有阻断引起的灌注再损伤，术后的恢复快与其有一定的关系。(作者：刘荣黄志强周宁新等)
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