原发性腹膜后肿瘤切除合并重要血管重建56例_血液病_医学文库_信息分类_hc360慧聪网医疗器械行业频道

当前位置：首页 > 信息分类 > 医学文库 > 血液病 > 正文

原发性腹膜后肿瘤切除合并重要血管重建56例

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-04-19 13:33:40

[摘要] 目的探讨累及重要血管的原发性腹膜后肿瘤切除及受侵犯重要血管的处理方法，以提高切除率。方法总结1994年7月至2002年6月的56例累及重要血管的原发性腹膜后肿瘤切除及血管重建的经验。结果本组获随访51例，随访时间6-97个月，平均4.8年，移植物血栓栓塞2例，其中l例左髂动脉移植物术后8个月发生血栓栓塞因延误就诊导致左下肢坏疽行左髋关节解脱；1例术后7个月髂静脉移植物血栓栓塞，肢体稍肿胀。生存期大于1年者47例，生存期大于3年38例，大于5年16例。随访过程中6例肿瘤复发再次切除。结论对累及重要血管的原发性腹膜后肿瘤切除合并大血管重建手术是安全的，可明显提高切除率、降低复发率，延长存活时间。 [关键词] 腹膜后肿瘤；血管外科手术；人工血管 1994年7月至2002年6月我们对56例累及大血管的原发性腹膜后肿瘤切除同时进行受累重要血管重建，现报告如下。临床资料一、一般资料本组56例，男29例，女27例，年龄11-88岁，中位年龄61.3岁。19例曾在外院剖腹探查，活检或肿瘤部分切除。本组患者主要表现为腹盆腔肿块，伴腰腹部胀痛者49例，高血压3例，7例无症状。病程1个月至6.5年。本组术前均经彩超、快速螺旋CT造影(SCTA)、磁共振血管造影(MRA)15例行DSA检查，确定肿瘤与大血管关系以及可切除性。检查结果显示大血管被推移粘连15例，肿瘤侵润26例，肿瘤包饶15例。肿瘤直径5-20cm，肿瘤类型：平滑肌肉瘤15例，脂肪肉瘤13例，恶性神经鞘瘤、硬纤维瘤各2例，肾癌4例，肾上腺恶性嗜铬细胞瘤3例，副神经节瘤4例，神经纤维瘤及神经纤维肉瘤分别5例和6例，下腔静脉内皮瘤1例，神经纤维瘤病l例。二、手术方法先解剖肿瘤远近端血管，然后游离肿瘤并按常规肿瘤完整切除^[1，2]。在肿瘤切除同时对受累血管均先行血管重建。受累血管及重建方式：56例中除肠系膜上静脉和髂动脉行对端吻合l例和2例，下腔静脉行结扎、修补各1例外，其余受累血管均行间置血管，其中包括：肠系膜上静脉1例、门静脉3例、肝动脉2例、腹腔干2例，下腔静脉5例、下腔静脉加左肾静脉3例、下腔静脉加腹主动脉6例、腹主动脉1例、髂静脉加髂动脉28例。三、间置血管材料除自体大隐静脉3例次，其余均采用人工血管，人工血管直径依据宿主血管直径而定，髂动脉、髂静脉、门静脉、肾静脉采用8mm PTFE带环人工血管，下腔静脉及腹主动脉采用14-16mm PTFE直型人工血管，其中3例采用分叉型人工血管。结果本组无围手术期死亡，获随访5l例。随访时间6-97个月，平均4.8年。1例髂静脉移植物于术后7个月发生血栓栓塞，肢体梢肿胀，对症处理好转，1例左髂动脉移植物术后8个月血栓栓塞延误就诊而行左髋关节解脱。生存1年以上者47例，存活3年以上者38例，1-3年内死亡3例。存活5年以上者16例。其余病例尚在随访中，6例随访期内肿瘤复发再次切除。讨论一、术前评估我们认为对此类患者术前最为重要的问题是详细了解肿瘤累及的主要血管和周围脏器的情况。本组病例应用彩超、增强CT或SCTA，可清楚地显示肿瘤部位，大小、形态、周围脏器受累，特别是与主要血管的关系如下腔静脉或门静脉、肠系膜上静脉以及髂血管等被推移、受压、包绕或血管内瘤栓等资料。新一代多排CT(muhipslice)可达到l-5mm薄层。对腹部血管四维成像更清晰直观^[3]。MRA可在横断面、冠状面和矢状面三维成像使血管结构的显示更为直观和全面，对确定肿瘤和血管的关系显示其优越性^[4]。有下肢缺血或肿胀者，彩超检查，可了解下肢动，静脉是否伴有继发血栓。近年来认为术前血管造影兼栓塞既可确定肿瘤和血管关系又可减少肿瘤血供使肿瘤缩小^[5]。静脉肾盂造影，可了解输尿管受累以及两侧肾脏情况。最近研究表明应用超小高顺磁性的氧化铁行MR淋巴结造影可了解腹、盆腔恶性肿瘤其淋巴结转移与否，这对术前诊断和手术方案的确定有相当的参考价值^[6]。估价患者全身情况，心肺肾等重要脏器功能。在全面掌握这些资料后拟定手术方案，必要时经膀胱置输尿管支架，便于术中辨认输尿管避免将其损伤。二、手术适应证及切口选择术中探查各脏器后我们认为：(1)无远处转移及腹膜散在种植；(2)患者全身情况许可；(3)肿瘤切除后患者可高质量生存1年以上；(4)医生技术娴熟；(5)患者经济能力可承受者；(6)对手术要求迫切，充分理解可能发生各种意外和难以预料的后果者，就可进行肿瘤根治性切除合并主要血管重建。依据肿瘤部位，采用不同切口，以达到良好的显露，如肋缘下斜切口可良好显露肾上腺、肾脏及左右上腹之肿瘤以及下腔静脉上段。左、右侧L型切口对累及大血管腹膜后肿瘤行左、右半脏器切除血管重建可获极佳的显露，而下腹部切口甚至延长至股部以利盆腔肿瘤切除髂血管重建。三、手术操作要点首先游离肿瘤近远端的主要血管，套绕塑料带以便控制出血，然后从无重要结构部位游离或找到肿瘤的假包膜，在包膜内进行手术不致引起大出血。或先从容易剥离的部位开始，逐步扩大深入，可用锐性分离和手法剥离肿瘤。遇到困难改从另一方位进行，肿瘤浸润的邻近器官，应与肿瘤整块切除，阻断主要血管近远端后将肿瘤完整切除，先重建血管再修复需恢复脏器完整性的器官^[1，2]。四、主要血管的重建髂动静脉(IVC)、肠系膜上动脉以及门静脉、肠系膜上静脉切除后必须重建恢复器官和肢体血流是无争议的。重建的方法我们已有介绍^[1，2]。关于下腔静脉、肾静脉(RV)及腹腔干和肝动脉的重建讨论如下。 1．IVC、RV的切除与重建：腹膜后肿瘤来源于IVC，或者肿瘤侵犯、包裹、闭塞IVC，以及IVC内有癌栓的患者，需要联合切除和／或重建IVC。对于腹膜后肿瘤及IVC行肿瘤及IVC病变段联合切除是此类腹膜后肿瘤的一种常规术式^[7]。但根据我们10例腹膜后肿瘤合并下腔静脉和／或左肾静脉切除的经验，除非肾静脉以下IVC及髂静脉血栓栓塞不必重建IVC外，在下列情况下IVC或左RV均应重建(1)肿瘤行根治性切除；(2)IVC通畅或部分通畅不论侧支循环形成的多寡；(3)IVC切除结扎左RV，术中无尿或尿量骤减，表明左肾回流受障碍。我们曾遇到l例右肾癌累及肾静脉上的IVC在根治性切除右肾及受累的下腔静脉，左肾静脉结扎后，术中发现无尿，故在重建下腔静脉后重建左RV则尿量恢复正常。术后移植物的血栓形成问题，目前除了酌情使用抗凝药物外，不少学者主张建立腹股沟区的暂时性动静脉瘘，以增加静脉回心血流的速度，从而减少移植物的血栓形成^[7]。另外，腹膜后肿瘤伴IVC和RV癌栓，以前被普遍认为是手术禁忌，但近年来的报道表明手术根治性切除肿瘤及癌栓是可能达到治愈的唯一方法。美国的Angermeter等^[8]联合应用体外循环，心脏停搏的方法，采用这一术式成功治愈了2例腹膜后肿瘤致IVC癌栓形成的患者，并指出通过体外循环，可明显减少肝后和心包内分离IVC时的大出血，以及癌栓引起的远端肺梗塞的可能。我们认为此类手术方式取决于癌栓的位置和范围以及是否侵犯IVC壁，无血管壁浸润的肾型及肝下型癌栓可于阻断癌栓上下部位的IVC后，切开IVC壁取出；肝上型和有IVC壁浸润的癌栓手术难度和危险性均增加，联合应用心肺旁路体外循环，虽有上述之优越性，但我们耳闻1例患者在其他医院采用体外循环，术后肿瘤包括皮肤的广泛播散，因此应慎用体外循环或自体血的回输技术，尤其是恶性肿瘤。 2．腹腔干和肝动脉切除与重建：腹膜后肿瘤或其转移的淋巴结累及腹腔干和／或肝总动脉时可行腹腔干和／或肝总动脉切除，而不必重建，其并不影响肝、胃、脾的供血问题，因此类脏器具有丰富的侧枝循环。当肿瘤或其转移之淋巴结累及肝固有动脉时，可施行肿瘤及其转移淋巴结合并肝固有动脉整块切除，不必重建肝固有动脉，但应同时切除胆囊，否则引起胆囊缺血坏疽。但术中一经发现肝的供血有障碍，则应重建肝动脉。 3．腹主动脉及下腔静脉联合切除与重建：2年多来我们对6例累及腹主动脉和下腔静脉的腹膜后肿瘤成功施行腹主动脉和下腔静脉切除，PTFE人工血管联合移植之肿瘤根治性手术。其中3例还包括切除两侧髂动静脉采用分叉型人工血管先重建动脉后重建静脉。Crawford和Debakey^[9]首先报道2例恶性腹膜后肿瘤患者，他们接受了肿块切除及主动脉和腔静脉的联合重建。最近，Ito等^[10]对1例腹膜后横纹肌肉瘤累及腹主动脉分叉处的患者成功地施行了主动脉、腔静脉切除，涤纶血管联合移植的根治性切除术。(李滨陈福真杨珏等)
信息来源：


【查看相关评论】【推荐给朋友】【关闭窗口】