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超声心动图在膜周部室缺封堵术中应用价值(上)

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-08-25 22:39:01

[摘要] 目的探讨超声心动图(Echo)在膜周部室间隔缺损(VSD)封堵中的应用价值。方法 23例VSD。术前Echo明确VSD大小及距主动脉瓣距离(VSD-AV)，术中Echo引导监护，术后Echo随访。结果 X线造影与Echo测量VSD大小相符(P>0.05)；VSD-AV在无膜部膨出瘤者两种方法检测相符(P>0.05)，在有膜部膨出瘤者有差异(P≤0.05)。总计19例即刻封堵成功，其中1例术后出现主动脉瓣和三尖瓣轻-中度返流外科手术取出封堵器并修补VSD，余18例短中期随访未见并发症。23例VSD中5例未完成封堵者具体原因与Echo应用无直接关系。结论 Echo在VSD封堵术前病例选择、术中引导和监护、术后随访等方面均具有重要作用。 [关键词] 超声心动描记术；室间隔缺损；心脏导管插入术；Amplatzer封堵器 1 材料与方法 1.1 研究对象 23例膜周部室间隔缺损并左向右分流患者，其中4例患者具有典型室间隔膜部膨出瘤。年龄4-41岁，平均19岁。体重16-71 kg，平均52 kg。男14例，女9例。适应证选择条件：缺损直径2-16 mm。缺损上缘距主动脉瓣距离大于1 mm(有2例约为0.5 mm)；缺损上缘距三尖瓣隔瓣距离大于3 mm。所有患者术前均排除心内膜炎、凝血功能异常、外周动静脉血栓等不适宜心导管操作的病变，对合并明显三尖瓣、主动脉瓣返流以及其他需要心脏外科手术处理的畸形也予以排除。 1.2 仪器与方法采用Vigmed 800C和HPSonos 1000型超声检查仪。术前经胸超声心动图检查确诊膜周部室间隔缺损并排除手术禁忌证，测量室缺直径以室缺左室面最大径为准作为选用封堵器依据，如存在假性室间隔膜部瘤则以膜部瘤残余漏口直径作为选择封堵器依据。以残余漏口上缘距主动脉瓣和三尖瓣距离作为选择适应证依据。封堵器采用Amplatzer偏心型膜部室间隔缺损专用封堵器，腰部长1.5mm，腰部直径的毫米数即封堵器型号。左室一侧伞盘围绕腰部呈偏心分布，上缘(近主动脉瓣一侧)短小仅凸出腰部0.5 mm，下缘略长凸出腰部5 mm。右室一侧伞盘围绕腰部呈对称分布各方向周缘距腰部均为3 mm。封堵器现仅有4-18范围内的偶数共8个型号，型号选择方法为室缺最大径的毫米数+2-4 mm。术中常规左心室造影检验校正超声心动图对VSD部位、大小及与周边结构关系的检查结果。除X线透视和左心室造影外，对手术全程采用经食管(3例)或经胸(20例)超声心动图引导监护，其中重点引导监护的阶段包括：①建立动静脉轨道时，监护确认导丝行走路径是否经过室缺、三尖瓣等结构无误及是否发生并发症；②伞鞘送人右心腔后，监护确认鞘管经三尖瓣和室缺进入左心室及鞘管头端行走方向和位置，并注意观察有无各瓣膜功能明显异常及其他并发症；③封堵伞沿鞘管到达左心室后，监护左室伞盘的打开及位置并引导术者将左室伞盘连同送伞鞘管回撤使左室伞盘恰好到达紧贴室缺左室面，然后单独回撤伞鞘打开右室一侧伞盘；④两侧伞盘完全开放后，观测左右伞盘是否位于室间隔缺损的左右心腔两侧、是否残存分流以及有无主动脉瓣和房室瓣的功能异常；⑤手术结束时再次观测封堵效果及是否存在并发症。术后至少一周、半年、一年各复查一次，注意封堵器位置、形态、残余分流、瓣膜功能状态、其他并发症，以及左心室内径变化。 1.3 统计学分析各参数以均数士标准差显示，两组间数据采用配对t检验，P<0.05为差异有显著意义。相关分析采用直线回归法。 2 结果心血管造影与超声心动图测量的缺损大小及与周边结构关系的总体结果比较无明显差异。但详细观察和比较发现VSD-AV在有室间隔膜部膨出瘤的患者其超声测值与造影测值相差较大。术中有3例采用经食管超声心动图(TEE)进行引导监护，其优点是图像渭晰可靠，连续实时动态监测不影响手术操作及X线透视观察。有20例采用经胸超声心动图(TTE)术中引导监护，图像质量依声窗状态有一定差别，其中图像质量好8例、图像质量中等9例、图像质量差3例，虽然总体图像质量不如TEE但均能满足手术需要。本组23例即刻封堵成功19例，最终封堵成功18例(78％)。5例封堵失败原因包括：建立轨道失败1例，严重心律失常1例，假性膜部瘤瘤壁松软支撑力差难以固定封堵伞1例，手术时间过长而暂停治疗1例，术后出现渐加重的主动脉瓣及三尖瓣轻到中度返流，外科手术取出封堵器并修补VSDl例。本组23例患者，术前半数以上存在微量至少量三尖瓣返流，少数存在微量主动脉瓣返流，个别存在二尖瓣少量反流。除l例返流加重改为外科治疗外，余18例术后返流状况无加重且部分减轻甚至消失。最终完成封堵18例中14例封堵即刻分流消失，4例残余少量分流。在术后随访中少量残余分流均逐渐消失。术中当动-静脉轨道建立后主动脉瓣和三尖瓣往往存在一时性微量-轻度返流，当送伞鞘管进入左心室后，三尖瓣可能存在一时性轻至中度返流，当送伞装置完全撤出后上述现象消失。本组有l例当送伞鞘管过三尖瓣后曾出现一时性中至重度返流，经撤回导管调整位置重插后变为轻度返流。最终封堵成功18例中14例已随访半年以上，4例已随访1-4个月均未见异常。14例术后已随访半年以上患者的左心室内径较术前有不同程度减小，术前(41.8±8.1)mm，术后(37.4±6.3)mm，两者比较有显著性差异(P<0.05)。
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