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完全性房室间隔缺损三种手术方法的比较

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-08-20 17:55:42

1999年7月至2002年9月，我院共收治完全性房室间隔缺损(CAVSD)35例，分别采用一片法、二片法和简化一片法进行矫治。现将此3种手术方法的结果、利弊以及适应证分析如下。资料与方法 1．研究对象：在收治的CAVSD病例中，男性18例、女性17例，年龄2-108个月，平均27个月，体重4.5-22.0kg，平均(10±4)kg，其中21-三体综合征3例。术前所有患儿均进行x线胸片、心电图、超声心动图和彩色多普勒血流检查，29例同时进行心导管和心血管造影检查。在29例心导管检查病例中，肺动脉压／体动脉压(Pp／Ps)<0.45者1例，0.45-0.75者4例，>0.75者23例，法洛四联症1例。左房室瓣无明显反流2例，轻微反流1例，轻度反流16例，轻中度反流7例，中度反流9例。RastelliA型27例，B型2例，C型6例。合并畸形包括共同心房3例，继发孔房间隔缺损9例，动脉导管未闭8例，左上腔静脉回流人冠状静脉窦、无顶冠状静脉窦、下腔静脉中断、轻微主动脉缩窄各1例。采用一片法纠治14例，其中A型13例，C型1例；二片法纠治15例，其中A型10例，B型1例，C型4例；简化一片法纠治6例，其中A型4例，B型和C型各1例。术前病理和病理生理参数3者无显著差别。 2．方法：一片法：先沿前后共同瓣中线偏右侧，自瓣膜游离缘向瓣根方向剪开，取预先裁剪好的心包片插入剪开的瓣隙内做室间隔缺损修补，然后用缝线将剪开的前后共同瓣在房室瓣水平分别连续缝合于心包上，然后进行左侧房室瓣整形，最后利用此心包补片同时修补原发孔房间隔缺损。二片法：不剪开前后共同瓣，先利用涤纶片修补室间隔缺损，在左侧房室瓣整形后将修补室间隔缺损的涤纶补片、房室瓣以及修补原发孔房间隔缺损的心包补片三层叠夹缝合在一起，完成房室隔重建。简化一片法：将前、后桥瓣往中间部自然对合并稍向下压至室间隔嵴，用带垫的双头针、5-0prolene线，第1针缝在前、后桥瓣和室间隔嵴3点会合处(即在室间隔嵴中点或其附近)室间隔嵴的右心室面肌肉上，然后双头针分别穿出前、后桥瓣，再沿着第1针前、后方向的室间隔嵴间断缝合，在和室间隔嵴相对应的前、后桥瓣组织瓣界部位穿出，在心房面打结直接关闭心室间隔缺损部分；再采用心包补片连续缝合关闭原发孔房间隔缺损。在3种方法中，左侧房室瓣整形技术无区别，主要包括左侧房室瓣裂缺关闭，瓣膜或瓣环整形，其中有2例行一片法手术患儿因瓣膜反流再次进行瓣膜修复。 3．统计学方法：计量资料结果用X±s表示，均数比较采用独立样本均数t检验。结果 3种手术方法患者体外循环时间和主动脉阻断时间比较，二片法和一片法差异有显著性(t=4.96，P<0.01；t=4.63，P<0.01)；简化一片法和一片法差异有显著性(t=3.11，P<0.0；t=2.48，P<0.05)；简化一片法和二片法差异无显著性(t=0.14，P>0.05；t=0.96，P>0.05)。术后使用药物包括多巴胺、米力农、硝普钠等。存活32例，在监护室滞留3-11 d，3种手术方法间无差别。早期死亡3例，其中2例为一片法修补病例，另1例为简化一片法修补病例，死亡原因均为房室瓣反流加重。在手术早期并发症中，一片法和二片法修补病例各有2例发生残余分流，一片法修补病例中发生Ⅲ度房室传导阻滞2例，其他二法中无此并发症发生。3种手术方法手术早期病死率和并发症的发生率差别无显著意义(P>0.05)。存活32例均获随访，平均随访32个月。心功能Ⅰ级31例，Ⅱ级1例，无中期再手术和死亡病例。左侧房室瓣功能测定发现一片法和二片法手术者中仍有1／3的病例存在轻中度反流，简化一片法无轻中度以上反流病例。讨论自从一片法和二片法创建以来，围绕何种手术方法更为有益的争议和分歧一直存在。一片法支持者认为，将前后桥瓣剪开后完全暴露室间隔缺损，修补时可减少残余分流发生；二片法支持者认为，二片法保留瓣膜的完整性，较少引起瓣膜的扭曲和瓣叶缺失。从本组早中期临床结果看，两者在早期存活、残余分流发生率以及其他并发症等方面并无明显差别，但是从瓣膜功能看，早期结果中一片法手术死亡的2例都是由于瓣膜反流最终导致左心衰竭而死亡，二片法却无此类病例，但是随访结果，一片法和二片法并没有明显差异。我们认为，对于瓣膜发育较差的患儿，建议采用二片法，避免一片法对瓣膜组织的破坏以及对整形效果的影响；另外一片法体外循环时间和主动脉阻断时间要明显长于二片法，因此对于不易耐受体外循环、肺动脉高压患儿以及术前心功能不良心脏不易耐受缺血损伤的患儿建议采用二片法。由于简化一片法既不需要剪开房室瓣，也不需要补片修补室间隔缺损，因此手术简化，体外循环和阻断时间缩短；但从解剖学上看，CAVSD心室隔缺口深浅关系到室隔嵴和房室瓣的距离大小以及左心室流出道的狭长程度。因此简化一片法对心室隔缺损较小的患儿可能更有利，而对心室隔缺口过深过大者，若强行将房室瓣直接缝至室隔嵴势必会造成房室瓣张力增高和左心室流出道空间的狭长，导致房室瓣的反流和左室流出道的梗阻。我们的手术结果表明，三种手术均可有效治疗CAVSD，但由于本资料中，患儿术中解剖差异较大，3种方法结果不完全一致，因此术中应当根据心室隔缺损和共同房室瓣病变特点，个体化地选择手术方法，以进一步提高手术效果。
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