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门静脉高压症断流术后并发症的防治

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-04-12 13:17:10

[摘要] 目的总结采用断流术治疗门静脉高压症的经验，分析术后并发症的发生原因并探讨其防治要点。方法自1994年4月-2002年7月我院为236例肝硬化门静脉高压症患者施行了断流术，对这些病例进行回顾性分析。结果本组65例术后发生并发症(发生率为27.5％)，包括术后感染24例(10.2％)、腹腔内出血12例(5.1％)、近期复发上消化道出血8例(3.4％)、大量腹水12例(5.1％)、急性门静脉血栓形成7例(3.0％)、多器官功能不全综合征2例(1.0％)。住院期间死亡8例(死亡率为3.4％)。主要死亡原因：腹腔内大出血致失血性休克(2例)、肝功能衰竭(2例)、重度感染全身衰竭(4例)。结论断流术后是否发生并发症主要取决于：(1)手术适应证和手术时机的把握；(2)手术技巧的掌握，术中应做到完全彻底的门奇静脉断流；(3)积极有效的围手术期处理。 [关键词] 高血压，门静脉；术后并发症为了进一步提高门静脉高压症患者的外科治疗效果，减少术后并发症的发生，我们总结了自1994年4月-2002年7月于我院手术的236例门静脉高压症患者的治疗经验，现报告如下。临床资料本组共236例，其中男性194例(82％)，女性42例(18％)；年龄12-78岁，平均年龄(42±12)岁；Child A级119例(50％)，Child B级98例(42％)，Child C级19例(8％)；急诊手术3例(1％)，择期手术130例(55％)，预防性手术103例(44％)；首次手术者219例(93％)，手术方式为单纯脾切除26例(11％)，脾切除加贲门周围血管离断术193例(82％)。再次手术者17例(7％)，手术方式为贲门周围血管离断术。术后226例病理检查结果为血吸虫性肝硬化17例，门静脉性肝硬化209例，其中合并胆囊炎5例、合并肝癌1例。统计学分析：用SAS软件包分析处理数据，记数资料以X²或Fisher'sexact检验分析，计量资料以test检验分析。 236例患者中术后1个月内发生并发症65例，包括腹腔内出血、上消化道复发出血、大量腹水、术后感染、急性门静脉栓塞、肝衰竭及全身多脏器功能衰竭(MODS)。死亡8例，其中2例为腹腔内大出血失血性休克、2例为MODS、4例为重度感染全身衰竭。术前Child分级和手术方式的选择与术后并发症的发生密切相关。发生并发症组与未发生组之间血胆固醇水平差异具有显著意义，而是否急诊手术、择期手术、预防性手术与并发症的发生无明显相关。讨论目前各种断流手术已经被广泛地应用于门静脉高压症的外科治疗^[1-3]。我院主要以脾切除加贲门周围血管离断术为主，现重点讨论此术式术后并发症的发生原因及其防治。一、影响并发症发生的相关因素 1．手术时机的把握：Child A级患者术后并发症发生率为17.7％(21／119)，Child B级为32.7％(32／98)，Child C级为63.2％(12／19)，而急诊、择期、预防性手术之间没有显著差别。我们认为手术时机的把握重点在于正确评估患者的肝功能，做好充分的术前准备，尽可能把肝功能纠正至ChildA级范围内。急诊手术大多为上消化道大出血内科保守治疗无效者，如果患者肝功能较好，我们主张行急诊手术以抢救生命。对于预防性手术应根据最佳的3个预示出血的指标：曲张静脉大小、存在红色征、肝细胞功能衰竭来严格把握手术适应证^[4]。 2. 手术方式的选择：我院自1974年开始施行贲门周围血管离断术，因为其手术操作简单、术后肝性脑病发生率较低、能较好维持肝脏血供而有效防止早期肝功能衰竭及MODS的发生等优点，现已在全国范围内推广，尤其适合于在基层医院开展^[1]。对于已接受过脾切除加不同形式分流或断流手术后复发出血者，在肝功能和全身一般情况允许的情况下，应积极行再次手术治疗彻底缝扎离断贲门周围血管。本组17例再次手术患者仅1例发生术后并发症，而且所有病例术后恢复良好，这很好地说明了再次手术的必要性及可行性。 3．术后处理：有条件者术后应送至重症监护病房，严密观察肝肾功能、热型变化、腹腔内引流的情况及肝性脑病的前兆等，继续维护肝功能、用预防性抗生素、胃黏膜保护、降低门静脉压、注意水电解质平衡等积极内科治疗策略。必要时应用人工呼吸机、血液透析、血浆交换等方法帮助患者渡过术后危重期，同时也可以预防早期各种严重并发症的发生。 4．可能提示预后的指标：通过对这236例回顾性分析研究，我们注意到发生并发症组和未发生组相比血胆固醇的水平差异显著，前者明显低于后者。胆固醇可在一定程度上反映机体的营养状况，水平低者营养状况差、抵抗能力和术后恢复能力差，术后并发症发生率相对更高。相关因素分析结果还显示性别、年龄、B超检查脾脏厚度及门静脉主干直径与并发症的发生无明显相关。所以，对于血胆固醇水平较低的患者，应该慎重地决定是否行外科手术治疗。二、术后主要并发症及其防治 1．腹腔内大出血：绝大部分的腹腔内大出血发生于术后24h之内，主要表现为心率加快、血压下降、腹腔引流管短时间内引流出较大量的血性液体，重症患者可呈现休克征象。迅速补充血容量并紧急施行2次手术制止出血是治疗的关键。本组中12例再次手术时发现均有创面的广泛渗血，其中1例合并缝线脱落所致静脉出血。10例患者手术止血后恢复良好，2例因失血性休克而死亡。 2．近期复发上消化道出血：未能彻底离断贲门周围血管，术后残留的血管曲张程度进一步加重易再度破裂导致复发出血^[1]。我们的经验是至少离断侧支血管至食管下段6cm以上，尤应注意避免高位食管支、异常高位食管支、穿支静脉的遗漏。另外，断流术后胃黏膜缺血缺氧加重，黏膜屏障功能和抗酸能力更加削弱，门静脉高压性胃病程度加剧并出血亦是一重要原因^[5]。胃镜检查有助于二者的鉴别：若为前者，诊断一旦明确则应果断地行再次手术以彻底离断贲门周围血管；后者则以内科治疗为主。本组中8例经内科治疗后均好转，其中6例经胃镜证实确为门静脉高压性胃病出血。 3．MODS：本组2例患者都于术后1周内出现进行性肝功能衰竭、肾功能衰竭，继而发展为MODS，最终导致死亡。术前肝功能为Child C级，手术耐受能力较差。术后虽送重症监护病房并给予积极的支持治疗，患者仍然于1周内死亡。这说明对于肝功能很差者，断流术或许不是最佳选择，目前已有很多学者提出等待供体的过度时期行经颈肝内门体分流术加肝移植术是最适宜的外科治疗手段^[6]。 4．术后感染：左膈下积脓最常见，本组术后感染24例中占11例，多数发生于术后1周内。其次为肺部感染(6例)和腹腔感染(5例)，切口感染(2例)相对较为少见。临床表现多为高热、感染中毒症状、WBC计数明显升高等特点。本组24例经积极抗感染支持治疗后，20例恢复良好出院，4例因重度肺部感染不能控制，引发呼吸循环衰竭而死亡。术前积极改善一般状况、增强其抗感染能力并适当预防用抗生素，术后充分引流并密切观察病情变化，若出现感染迹象则尽早联合、大剂量用抗生素，这是防治术后各种感染的有效方法。 5．急性门静脉血栓形成：本组7例均为术后1-2周内出现持续高热不退，经B超证实系门静脉血栓形成，给予溶栓治疗后6例症状消失。1例因门静脉系统血栓栓塞导致大面积的肠坏死，表现为腹痛、弥漫性腹膜炎为主要临床特征。急诊剖腹探查行门静脉血栓取除术及梗死肠段切除术后患者痊愈出院。预防措施：断流术后小剂量低分子右旋糖酐的应用。 6．大量腹水：本组12例术前都有腹水史、肝功能差，术后虽然给予改善肝功能、提高白蛋白水平、有效利尿等处理，仍然有8例腹水控制的不理想。这说明术后发生大量腹水与病例选择、低蛋白血症等因素密切相关，而且往往表现为不易控制的顽固性腹水，所以术前纠正低蛋白血症、改善肝功能等预防措施显得尤为重要。(作者：徐均耀杨镇王雄彪等)
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