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结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨(下)
hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-07-21 14:31:19
    讨论
     一、结节性甲状腺肿可发生癌前病变
    结节性甲状腺肿中是否存在癌前病变，国内尚未见到有关报道，国外报道也较为鲜见。Mai等于2000年提出在良性反应性甲状腺滤泡与低级别的甲状腺乳头状癌之间存在着中间性的肿瘤性病变，这种病变的检查和分类基于细胞核的特征。本研究结果显示，在结节性甲状腺肿中存在着癌前病变，即非典型增生，特别是高级别的非典型性增生属于癌前病变。甲状腺的非典型性增生，我们建议称为TIN，TIN既可发生于结节性甲状腺肿中，也可能发生于甲状腺的慢性炎症病变中，但结节性甲状腺肿中可能最常见。本组非典型增生的总发生率占结节性甲状腺肿的6.9％，其中低级别及高级别分别为6.1％及9.8％。以往对结节性甲状腺肿伴乳头状增生比较重视，注重良、恶性乳头的鉴别，但对滤泡上皮的非典型增生尚无明确的概念和认识。复查切片发现，结节性甲状腺肿中非典型增生多出现在腺瘤样结节、增生的小滤泡或大、小滤泡混杂的区域，表现为核大淡染，核染色质细，或核大深染，核染色质增粗，有小核仁，并有一定异型性。常见数量不等的空泡状核、核沟或核内包涵体。部分滤泡结构消失，呈梁索状或实性片状。过去常将这些病变视为结节性甲状腺肿的腺瘤样结构或滤泡增生活跃。值得注意的是，甲状腺的非典型增生可有两种表现形式：一种类似于空泡状核，但不是典型的空泡，核有异型性，甚至可有少量核沟，或个别核内包涵体，但不足以诊为滤泡型乳头状癌，无纤维间质反应；另一种仅细胞核大深染，核浆比增大，核染色质粗，呈颗粒状均匀分布，无明显空泡。此外，甲状腺个别细胞核大深染，但核结构不清，有一定异型性，属于细胞退变，不要与非典型性增生混淆。
    二、甲状腺癌周围的结节性甲状腺肿病变
    本组甲状腺癌以乳头状癌为主(51／52)，癌周有结节性甲状腺肿共存者达81％(42／52)，明显高于文献报道的12％及8.72％，其中18例微小癌癌周均有结节性甲状腺肿病变，与文献报道的甲状腺隐性癌在腺瘤性甲状腺肿中有很高的发生率相一致。说明结节性甲状腺肿与甲状腺癌，特别是乳头状癌关系密切。此外，文献报道桥本甲状腺炎患者乳头状癌发生率也较高。本组癌旁有桥本甲状腺炎者占5.8％(3／52)。
    三、结节性甲状腺肿与甲状腺癌之间存在着过渡性病变
    结节性甲状腺肿中部分病例滤泡上皮可见不同程度的非典型增生，其中有的病例可找到轻-重度非典型增生及癌变的移行过渡。提示这些病变的异常形态存在着一个连续的过程，且结节性甲状腺肿病史愈长，癌变的可能性也随之增加。甲状腺癌，尤其是乳头状癌可在结节性甲状腺肿基础上经非典型增生逐渐演变而来。本组结节性甲状腺肿伴有癌变的6例中，4例有10年以上病史。其中1例女性，61岁。30年前发现颈部右侧有一2cm大小的包块，3年前包块渐增大，行B超检查示：结节性甲状腺肿，右甲状腺囊实性占位。一直未予特殊治疗，直至手术后，经病理检查发现结节性甲状腺肿伴有癌变。说明先有结节性甲状腺肿，后发生癌变。因此，结节性甲状腺肿是甲状腺癌的癌前疾病，积极治疗结节性甲状腺肿，可消除癌变机会；对伴有TIN的结节性甲状腺肿，要列入随访病例，提高甲状腺癌的早期诊断率。
    四、结节性甲状腺肿中非典型增生的分布与癌的关系
结节性甲状腺肿中的非典型增生常呈多灶状分布，虽然甲状腺乳头状癌呈多灶性分布的经典解释是腺体内淋巴道转移，但提示甲状腺多灶性微小乳头状癌可能与结节性甲状腺肿的多灶性TIN有一定关系。
    五、甲状腺滤泡上皮非典型增生的命名
甲状腺可出现与癌有关的上皮内非典型增生性改变，这一认识是个比较新的发展。对这种病变的命名，尚未有确切的、统一的名称。我们建议参照前列腺上皮内肿瘤样增生的命名方法，将甲状腺的癌前病变称为：甲状腺上皮内肿瘤样增生(thyroid intraepithelial neoplasia，TIN)。根据增生的程度可分为二级：低度及高度。低度TIN：相当于轻一中度非典型增生；高度TIN：相当于重度非典型增生。
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