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永久性下腔静脉滤器置入术预防肺栓塞(下)

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-08-20 17:24:14

讨论 VCF可以有效的预防PE的发生，国外大宗病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到0％-6％，而致命性PK发生率仅为0.7％-4％。但是尚存在许多问题，包括手术指征、术后复发PE、相关并发症和术后抗凝等。一、VCF置人术的指征我们认为可以分为绝对指征和相对指征。绝对指征：PE和／或下肢DVT患者抗凝治疗为禁忌者、经正规抗凝治疗失败者(复发PE和／或DVT)以及正规抗凝治疗出现严重并发症者。对这些患者，VCF置入术是唯一有效的预防PE的方法。相对指征：(1)有严重创伤者，多需要卧床制动、可伴有血管内皮损伤、多伴有血液高凝状态和多为抗凝治疗禁忌，可以预防性的放置VCF。(2)确诊有PE者，并未证明这些患者复发PR的几率高，但是由于肺功能差和肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25％-60％。(3)下肢DVT伴有严重的心肺疾患导致肺动脉高压者。(4)下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症的危险。有学者将一端游离于静脉腔内的血栓和接受DVT溶栓治疗作为放置VCF的指征，我们持相反观点。研究证实，一端游离的静脉血栓其脱落的几率与完全固定者无明显差别；我科对急性期的DVT患者常规行溶栓治疗，溶栓过程中无致命性PE发生，因此认为溶栓治疗并不增加致命性PK发生率。二、VCF术后发生PE 原因有以下几点：(1)微小的血栓可以通过VCF导致PE，体外模型中90％-100％的直径小于4mm的血栓可以通过Greenfield滤器。(2)VCF施放不当。单伞VCF倾斜大于15°将严重影响血栓拦截效果；在直径过宽的下腔静脉中VCF过度张开，会明显减小滤过面积。(3)栓子通过侧枝循环(腰静脉、卵巢静脉和精索静脉等)栓塞肺动脉。(4)下腔静脉血栓形成，且血栓形成部位高于VCF的顶端，血栓脱落造成pE。本组术后无PE发生。我们的经验是：应用血栓拦截能力较高的双伞型VCF；根据下腔静脉直径选择适当的VCF；避免VCF出现倾斜；尽量将VCF的近心端平于肾静脉开口下，即使有下腔静脉血栓形成，因为有肾静脉血流灌注，可以避免血栓蔓延超过VCF顶端水平；DVT急性期绝对卧床和术后严格的抗凝治疗(无抗凝禁忌者)，可以避免VCF放置部位的下腔静脉血栓形成，避免下肢DVT的发展或复发，减少静脉血栓脱落的机会。此外，微小血栓多导致无症状的PE，术后我们没有常规行肺血流和通气灌注扫描检查，可能漏诊了一些无症状的PE。三、VCF相关并发症 1．死亡：本组无与VCF置人术相关死亡者，国外报道发生率为0.12％。原因有：术中血栓脱落，造成致命性PE；术后因抗凝治疗而死于出血性疾病和术后出现PE等。术前和术中影像学检查，明确下腔静脉和静脉通路有无血栓是必要的。本组中彩超发现3例髂静脉和1例下腔静脉无临床症状的附壁血栓，并造影证实，而经右颈内静脉放置VCF，避免了术中血栓脱落。严格掌握抗凝治疗的适应证和禁忌证，定期监测出、凝血指标，可以避免严重的出血性疾患。 2．VCF放置部位下腔静脉血栓形成：国外报道其发生率为2％-30％，本组第1、2年的发病率分别为1.6％和1.9％。VCF本身所引起的血栓形成与VCF拦截到栓子后继发血栓形成很难区分。VCF被置人直径过细的下腔静脉，不能完全打开，会增加下腔静脉血栓形成的机会。此并发症可以导致下腔静脉阻塞综合征；血栓形成超过VCF水平者，还可能由于血栓脱落而造成PE。我们认为术后严格的抗凝不仅预防血栓形成，而且减少DVT血栓脱落的机会，从而降低下腔静脉血栓形成的发病率。 3．VCF倾斜：文献报道发生率为5％-50％。单伞的VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角大于15°，会明显影响VCF拦截血栓的效果。多见于以爪钩作为固定装置的VCF，如Greenfield滤器。此类滤器只能从右侧股静脉和右颈内静脉放置，由于左股静脉与下腔静脉成角，经此通路放置多会出现倾斜。此外VCF的固定爪钩伸人腰静脉，也可以导致倾斜。本组中有5例(7％)经左股静脉放置的Simon Nitinol滤器，均有倾斜，但角度小于15°。 4．其他并发症：下腔静脉穿孔、VCF脱落、VCF移位、VCF打开不全或折断和放置VCF静脉通路血栓形成。本组无以上并发症出现。四、VCF术后的抗凝治疗目前尚有争议。我们认为对无禁忌证的患者严格的抗凝是必要的。其意义在于：在治疗下肢DVT的同时，预防其复发，防止血栓脱落，从而降低术后PE的发病率和降低因滤器拦截血栓后继发下腔静脉血栓形成的发病率；还可以有效预防下腔静脉血栓形成和穿刺静脉通路血栓形成。VCF放置术后是否常规终身抗凝治疗有待进一步研究。需要强调的是VCF置人术对大多数DVT患者不是必需的。首先，严格的抗凝治疗可以有效的降低PK的发病率。安贞医院血管外科有20余年治疗下肢DVT的经验，每年治疗急性DVT患者200-300例，行VCF置人术者只有71例(同期滤器放置率仅为7.9％)，其他患者在急性期给予抗凝治疗和绝对卧床，在住院治疗期间(渡过急性期)，无致命性PK发生，有临床症状的PE发病率极低；国外的研究也证实，在正规抗凝治疗下，PE的发生率仅为5％。其次，VCF仍有相对较高的并发症发病率。再有，VCF其远期结果尚不明确。因此，严格掌握手术指征是必要的，对青少年患者更需要谨慎行之。
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