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钻孔负压引流治疗儿童硬脑膜外血肿

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-12-27 22:32:05

我院自1998年至2002年共收治儿童硬脑膜外血肿55例，其中32例采用小切口颅骨钻孔负压引流的方法治疗，效果满意，现报告如下。临床资料与方法 1.一般资料:男性19例，女性13例。年龄3-10岁，平均7.16岁。 2．致伤原因：机动和非机动车交通事故18例，跌伤12例，打击伤2例。 3．临床表现：伤后有原发昏迷12例，昏迷时间均<0.5h，有继发性昏迷伴肢体偏瘫5例，癫痫发作2例。所有病人均有明显头痛、恶心，呕吐等颅内压增高表现。 4．影像学检查：全部病例均行头颅CT检查确诊。(1)血肿部位：颞部24例，额部6例，后颅窝2例。(2)血肿量：按多田氏公式V=l／2长×宽×层面厚度计算，幕上15-30ml，后颅窝10-15ml。占位效应不明显，中线不偏或轻度偏移<1.0cm。颅骨线形骨折11例，粉碎性骨折4例。 5．方法(1)手术时间：伤后12-20h 4例，l-3d8例，4-5d 9例，7-8d 10例，10d 1例；(2)手术方法：采用基础麻醉或加静脉复合麻醉，根据头颅CT图像定出血肿在体表的投影及其最厚点，经过最厚点作3-4cm直切口，牵开头皮，颅骨钻孔，计算出血肿边缘与骨孔的距离，通过钻孔用脑膜剥离子和吸引器紧贴颅骨内板小心清除血肿，硬脑膜上的出血点用双极电凝止血，周边的渗血可用明胶海棉压迫止血。生理盐水冲洗创面，仔细审视无活动性出血，置入有2-3个侧孔的硅胶引流管，另戳孔引出并固定于头皮，测试通畅后，悬吊硬脑膜，分层缝合头皮，接负压引流器，持续负压引流；(3)术后密切观察神志瞳孔变化，肢体活动及引流量，术后2d复查头颅CT，如血肿已消失或大部排出，即可拨除引流管。结果术后第一天，即见头痛减轻，呕吐停止，昏迷病人神志转清，肢体偏瘫开始恢复。术后第二天复查头颅CT，29例血肿完全消失，占91％，中线复原或基本复原。3例有残余血肿，残留量为原血量的10％-20％，但占位效应明显改善。本组病例均一次手术成功，临床症状完全消失，无神经功能障碍或出现并发症改为开颅手术。随访3-6个月，无一例复发。儿童硬脑膜外血肿的发病率较成人为低，这和儿童颅骨质软，骨折处边缘不锋利，脑膜中动脉沟浅或尚未形成，骨折时不易撕破动脉以及骨缝处硬脑膜与骨膜紧密粘连不易分离等原因有关。近年来随着交通运输的发展，发病人数逐年增多。儿童硬脑膜外血肿以急性为主，大部分发生在颞部，约4％发生在后颅窝。出血多源于静脉和静脉窦，其次为脑膜中动脉。其病程与成人相拟，但临床表现与成人不同，病程发展可较缓慢，出现症状较晚，无原发性昏迷或昏迷时程较短者占大多数，而继发性意识障碍常在脑受压较重时出现，一旦出现继发性昏迷，伤表多急剧恶化，很快即可发展到呼吸停止的濒危状态^[1]，临床应予高度警惕。硬脑膜外血肿无论其大小都很难吸收，部分患者经保守治疗后，血肿吸收缓慢，还可继发癫痫等症^[2]，应积极予以手术清除。骨窗开颅或骨瓣开颅术，是硬脑膜外血肿沿用已久的术式^[3]，但手术时间长，创伤大，术中出血多，并发症高，危险性大，位于额颞部者且有损容貌。某些血肿区域伴有程度较重的颅骨骨折患者，常在血肿清除后碎骨片无法回复，致使处于生长期颅骨未定型的儿童在生长发育期间无法进行颅骨修补术，给患儿术后生活学习带来不便，更影响身心健康，使家长难以接受。采用本法治疗儿童硬脑膜外血肿，能解决上述问题。手术注意事项：(1)在血肿最厚处钻孔，由于颅骨内膜与硬脑膜融为一体，与颅骨连接紧密，故血肿范围局限，且形成双凸透镜形^[4]，其最厚点往往就是其中心点^[5]和出血源。术中可根据需要将骨孔稍以扩大成槽状，以利血肿清除和悬吊硬脑膜。(2)对于血肿区域的颅骨有明显的线形或粉碎性骨折者，手术要避开骨折区域钻孔，如患儿情况允许，手术时间可推迟至血肿基本液化后进行更为安全。(3)因骨孔范围小，在非直视下彻底清除血肿可能有困难，位于周边部的残余血肿和与硬脑膜附着紧密的血肿部分不必强行吸除，以免加重硬脑膜剥离导致再出血。通常清除血肿量的70％-80％即可达到治疗目的，剩余的少量血肿能在术后被引流或液化后经骨孔在皮下被吸收。常规放置负压引流管，持续的负压吸引，能有效地保持引流通畅，及时引流渗血，起到防止细菌感染，促进止血，消灭血肿腔，促进脑膨胀等作用。病例选择：患儿原发性脑损伤较轻，全脑症状为主，或虽有继发性昏迷和偏瘫，但昏迷时程短，中线偏移较轻，病情相对稳定，无继续出血者均适合本法治疗，本组3例继发性昏迷伴肢体偏瘫，术后恢复良好。若患儿昏迷深，时程长，原发性脑损伤重，脑疝或静脉窦区出血，窦汇区骨折血肿，出血速度快，CT显示血肿量>30ml，占位效应明显，中线偏移>1cm者需行急诊开瓣减压，血肿清除术，不适合本方法。
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