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潘生丁负荷MR首次通过灌注显像评价心肌缺血

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-05-17 14:13:31

[摘要] 目的了解潘生丁负荷MR首过灌注(MRFP)显像在冠心病诊断中的临床意义。方法 42例拟诊冠心病的患者，按临床分为心肌梗死＼Jb肌缺血、正常三组，行MRFP显像，其中25例行冠状动脉造影(CAG)，并按冠脉狭窄程度分为狭窄<50％，50％-99％和100％三组。制定5分制标准，定性判断MRFP图像。分别分析临床分组和CAG分组的MR心肌灌注显像结果。结果定性判断MRFP图像对冠心病诊断的敏感性、特异性与准确性分别为90％、70％和80％。MRFP与临床分组的相关系数r=0.352(P＝0.041)；MRFP与CAG分组的相关系数r＝0.402(P＝0.001)。出现灌注缺损的比例在临床分组中，分别为85.7％、61.1％和33.3％；在CAG分组中，分别为20％、60％和100％。结论 MRFP显像能够区分缺血和正常心肌，对冠心病诊断有一定意义。 [关键词] 磁共振成像；心肌灌注；心肌缺血心肌灌注显像可直接反映心肌的血供情况，是冠心病影像学检查的重要组成部分。近年来，随着磁共振硬件和软件技术的快速发展及不断改进，MR心肌灌注显像的临床应用逐渐受到重视^[1]。现将笔者对MR首次通过灌注(magnetic resonance first-pass，MRFP)显像的临床研究结果报告如下。 1 材料与方法 1.1 研究对象拟诊冠心病的患者共42例，男24例，女18例，平均年龄(60±13)岁(35-80岁)。病情稳定，无心房纤颤，瓣膜性心脏病，肥厚性心肌病以及其他对MRI和潘生丁有禁忌的情况。所有患者均行MRFP显像：无明确心肌梗死病史或有心肌梗死而心功能正常的患者行潘生丁负荷MRFP显像；有大面积心肌梗死病史或心梗急性期的患者行静息MRFP显像。其中25例患者在检查之后做了冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)。 1.2 分组标准 1.2.1 临床分组根据临床资料及CAG结果分为心肌梗死组，心肌缺血组和正常组(CAG结果冠脉狭窄<50％者)， 1.2.2 CAG分组 42例患者中有25例在MR检查之后行CAG，按冠脉狭窄程度分三组：冠脉狭窄<50％；冠脉狭窄50％-99％；冠脉闭塞(狭窄100％)。 1.3 MRI检查方法采用GE公司Signa TwinSpeedl.5TMR设备，心脏专用相共振线圈。所有患者均常规行定位像及心室长轴位和短轴位心脏电影扫描，之后进行心肌灌注扫描。经前臂静脉注入潘生丁后再注入造影剂Gd-DTPA(马根维显)，同时开始动态作垂直于室间隔的自心尖向心底的多层(7-8层)短轴位扫描，连续扫描30次，获得多时相、多层面的心肌灌注图像(210-240幅)。 1.4 MRFP图像准确性的评价由两位磁共振医师在未知任何临床资料的情况下，两次对所有患者MRFP图像进行分析，间隔时间为2周。按图1所示判断病变部位与冠脉分布的对应关系^[2]。制定5分制标准评价低灌注状态的不同表现，即肯定有、可能有、不能确定、可能无、肯定无。4次评价结果分别用于计算观察者之间和观察者自身判断的一致性。 1.5 统计学分析采用Kappa值评价两位医师重复观察的一致性，即观察者自身(intra-observer agreement)与观察者之间(inter-observer agreement)判断的一致性程度。以临床确诊和／或CAG结果冠脉狭窄≥50％作为诊断冠心病的标准，计算MRFP检出冠心病的敏感性与特异性。利用SPSS医学统计软件对MRFP(低灌注状态的不同表现)与临床分组和GAG分组之间分别进行秩相关分析，计算秩相关系数(rankcorrelation coefficient)。并分析MRFP与临床各组和冠脉各组之间的关系。 2 结果 2.1 临床分组 2.2 CAG分组 25例行CAG检查，共计75支冠脉，分组情况为：狭窄<50％，54支；狭窄50％-99％，13支；冠脉闭塞，8支。 2.3 MRFP图像结果 42例中有8例由于技术原因灌注图像质量差(4例因机器故障或操作失误，2例因注药失败，2例因患者屏气不配合造成)无法分析而去除，共34例(静息检查者5例，负荷检查者29例)用于MRFP图像的分析。对应102支冠状动脉的MRFP显像结果：低灌注状态肯定有，34处；可能有，13处；不能确定，14处；可能无，18处；肯定无，23处。 2.4 统计学结果 2.4.1 两位医师观察者自身的Kappa值：医师1为0.56，医师2为0.61；观察者之间的Kappa值为0.43。 2.4.2 共20例患者同时有MRFP和CAG结果，计60支冠脉。若以MRFP低灌注状态肯定有和可能有为存在心肌灌注缺损，不能确定、可能无和肯定无为心肌灌注正常，MRFP检出冠心病的敏感性、特异性和诊断准确性分别为100％、30％和65％；若仅以肯定有为心肌灌注缺损，其他4种情况为正常，则敏感性、特异性和诊断准确性分别为90％、70％和80％。以后者结果较好，故认为MRFP图像的低灌注状态肯定有为心肌灌注缺损，其他4种情况为心肌灌注正常。 2.4.3 MRFP与临床分组之间相关系数r＝0.352 (P＝0.041)。 2.4.4 MRFP与CAG之间的相关系数r＝0.402 (P＝0.001)。 3 讨论 3.1 定性判断MRFP图像的可靠性为保证定性判断MRFP图像的客观性，本研究制定了评价低灌注状态的5分制标准。观察者自身和观察者之间的Kappa值均>0.4，说明判断存在一致性，即按照5分制标准分析灌注图像，有一定重复性和可靠性。以MRFP图像低灌注状态肯定有为存在心肌灌注缺损，诊断冠心病的敏感性、特异性和诊断准确性分别为90％、70％和80％。文献报道MRFP定性评价心肌灌注检出病变血管灌注异常的敏感性和特异性与血管造影相比分别为74％-92％和87％-96％，与SPECT相比分别为80％-94％和88％-98％；而SPECT检出病变血管灌注异常的敏感性和特异性分别为65％-82％和75％-8l％^[3]。 3.2 MRFP与临床之间的关系从临床分组的MRFP结果看，心肌梗死组MRFP判断心肌灌注缺损的比例最高，其次为心肌缺血组和正常组。MRFP与临床分组之间的相关系数r＝0.352(P＝0.041)，说明随着临床病变严重程度的加重，MRFP可见的灌注缺损也越明显。心肌梗死往往是严重心肌缺血的后果，而在心肌梗死组有1例MRFP判断心肌灌注正常(低灌注状态的判断是可能有)。此例患者病程中心肌酶谱始终正常，而TnI呈动态演变，最高值为0.77 ng／ml；CAG示正常冠脉。由于心肌缺血的严重程度与冠脉狭窄程度和缺血范围有直接关系，推测此患者冠脉缺血范围比较小(或病变血管较小)，CAG及MRFP均不足以发现。文献报道，在急性心梗，大约15％梗塞相关血管表现<50％狭窄，其病理生理改变是冠脉痉挛或粥样斑块裂隙基础上的血栓形成，可能此例患者血栓较小。心肌缺血组中，有38.9％灌注正常，原因可能同上；此外，本组用于评价MRFP图像的18例患者中14例未做冠脉造影，这些患者冠脉病变程度并不一致，可能有部分患者冠脉正常，因此，本组并不能完全代表心肌缺血，实际的心肌缺血患者中，MRFP判断灌注缺损的比例可能会更高一些。这可能也是造成MRFP与临床之间相关系数较小的原因之一。正常组中，有33.3％存在心肌灌注缺损，这些患者出现灌注异常的原因考虑与微血管病变或内皮功能异常有关。 3.3 MRFP与CAG之间的关系 MRFP与CAG之间的相关系数r＝0.402(P=0.001)，提示冠脉狭窄程度越严重，MRFP低灌注状态越明显。通常认为，冠脉狭窄<50％，心肌灌注在静态及负荷试验时均无明显异常；狭窄≥50％而<75％-80％，心肌灌注在静息时正常，负荷时降低；狭窄≥75％-80％，静息时即表现灌注降低。本研究除6例心梗患者行静息MR检查，其余36例(包括2例心梗患者)均行负荷MR检查。从表3可见，梗死组在冠脉狭窄50％-99％和冠脉狭窄100％组共9支血管，无论是否负荷检查，MRFP均可见灌注缺损；但有1支梗死相关血管CAG示冠脉正常，MR-FP也未见灌注缺损。非梗死组，均行负荷检查，在狭窄50％-99％组，6支病变血管仅2支显示灌注缺损；而在狭窄<50％组，尚有9支冠脉对应部位显示灌注缺损。造成MRFP与CAG结果不一致的原因可能有：①MRFP与CAG观察角度不同。CAG是对冠状动脉及其主要分支的解剖形态学检查；而MRFP是从病理生理学角度来评价冠心病，所显示的灌注缺损是冠脉狭窄所产生的后果--心肌缺血，但心肌缺血的原因除冠脉狭窄以外，有些CAG结果正常的胸痛也是由心肌缺血所致，例如变异性心绞痛与X综合征。研究表明，有1／3-1／2CAG正常的患者心肌灌注异常，PET可以显示冠状动脉血流储备减少导致的心肌灌注异常^[4]。目前，MRFP用于研究冠脉血流储备的报道也有不少，研究发现，冠心病患者的MPRI(myocardial perfusion reserve index)比正常人显著减少，由狭窄<40％血管供血的心肌，其MPRI明显高于中等程度狭窄(狭窄>40％-59％)血管供血者，但比正常人仍显著降低^[5]。因此，对于冠脉狭窄<50％这部分患者进一步研究有无MPRI的差异可能更有意义。②心肌缺血的程度或范围不同。③考虑到冠脉走行变异及侧支循环形成，根据心肌缺血部位推测冠脉分布可能存在一定误差。④病例数较少，特别是病变血管数量较少。上述原因也是造成MRFP与CAG之间相关系数较小的原因。综上所述，定性判断MRFP图像是可靠的，并且有一定重复性。MRFP图像的低灌注状态与临床和CAG对心肌缺血程度的判断有着显著的相关性，可以对缺血和正常的心肌进行区分，因而在冠心病患者的诊断中可有一定作用。但本研究缺乏定量分析的相关参数，不能得到关于冠脉血流及心肌灌注储备的有关数据，获得的信息较少，有待于在今后的研究工作中进一步完善。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备手术器械保健器材卫生材料
信息来源：周芸霍勇高莉等


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