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压力性尿失禁患者阴道黏膜的神经表达

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-09-17 22:09:55

[摘要] 目的探讨压力性尿失禁(SUI)患者阴道黏膜神经组织学改变，分析神经表达与疾病发生的关系。方法于手术中分别取SUI组患者15例(SUI组)、盆腔器官脱垂患者23例(POP组)、无SUI和POP的妇科良性疾病患者15例(对照组)阴道前壁近尿道处黏膜。采用半定量免疫组化方法，观察阴道黏膜层的神经丝蛋白(NP)表达。结果阴道黏膜固有层中可见着色为棕色的神经纤维分布，依据表达阴性、弱阳性、阳性、强阳性的顺序，SUI组分别为6、5、4、0例；POP组分别为17、5、1、0例；对照组分别3、2、4、6例。SUI组患者的阴道黏膜NP表达与对照组相比，差异有显著性(P<0.05)，NF的表达与尿失禁的程度(r=-0.150)和腹部漏尿点压力(LPP)(r=-0.198)无明显相关性(P>0.05)。POP组NP表达也低于对照组。结论 SUI患者的阴道黏膜层神经分布低于对照组，可能是SUI的发病机制之一。 [关键词] 尿失禁，压力性；阴道；黏膜；神经纤维压力性尿失禁(Udnary stress incontinence，SUI)是较常见的妇科疾病。北京地区1998年调查显示，60岁以上妇女SUI的发病率为25％左右^[1]。绝大多数SUI是由盆底结构松弛所致，临床上60％SUI患者有不同程度的盆腔器官脱垂(pelVic organ prolapse，POP)。神经生理学和病理学研究表明，SUI和POP患者存在支配盆底组织的神经损伤^[2]。本研究对SUI和POP患者的阴道黏膜层神经丝蛋白(neurofilament，NP)的分布进行观察，分析神经损伤机制在SUI发生中的作用，为探讨其病因学提供新的依据。资料与方法一、分组及标本采集本研究收集了北京协和医院妇产科2001年12月至2002年5月，诊治的SUI患者15例(SUI组)，均为中、重度SUI，并合并阴道前壁中重度膨出。所有患者均经尿动力学检查证实，并测定腹部漏尿点压力(leak point pressure，LPP，LPP值与尿失禁的程度有关)。患者年龄(53±10)岁，产次(2±1)次，绝经年限(5±7)年；手术方式为经阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape，TVT)。同期入院的POP患者共23例(POP组)，年龄(67±8)岁，产次(3±1)次，绝经年限(18±7)年；手术方式为经阴道全子宫切除术和阴道前后壁修补术。以上两组诊断标准见文献[3]。另外选择同期子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤患者15例作为对照组，患者无尿失禁临床症状，妇科检查除外SUI和POP。患者年龄(49±8)岁，产次(1±5)次，绝经年限(2±5)年；手术方式为经阴道全子宫切除术，或腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术(LAVH)。3组患者均在术中取阴道前壁近尿道处黏膜组织。经统计学处理，结果表明，SUI组与对照组患者的年龄、产次、绝经年限比较，差异均无显著性(P>0.05)。POP组与对照组的年龄、产次、绝经年限比较，差异均有显著性(P<0.05)。二、方法 1．仪器和试剂：恒冷切片机(英国SLEE Maize公司产品)，Nikon显微镜(日本尼康公司产品)，鼠抗人NF抗体(北京中山公司产品，1：50稀释)，免疫组化染色试剂盒SP9000(北京中山公司产品)。 2．标本制备和半定量免疫组化法：取黏膜组织后立即放人液氮中储存，制片时垂直黏膜切片，厚度15 μm，行常规免疫组化染色(NF抗体与人神经纤维轴突的多肽结合，标记外周神经纤维，NF的表达即代表神经纤维的分布)。依据二氨基联苯胺(DAB)着色的程度，对阴道黏膜固有层NF进行免疫组化染色，结果为无棕黄色染色，为阴性(-)；为淡棕黄色染色，NF分布稀疏，为弱阳性(+)；为棕黄色染色，NF分布较密集，为阳性(++)；为深棕黄色染色，NF分布密集呈网状，为强阳性(+++)。三、统计学方法采用SPSSl0.0版统计软件对结果进行数据分析。患者年龄、绝经年限以均值及标准差表示，多组间采用方差分析，如有差异则采用q检验进行多个样本均数的两两比较。计数资料(患者产次)以及分级资料(NF表达)的统计分析，采用非参数检验，相关性分析采用spearmantest。结果经免疫组化结果表明，阴道壁由表及里分别由黏膜层、肌层和外膜构成。黏膜由上皮和固有层组成，上皮为角化不明显的复层扁平细胞；固有层为含有较丰富腺体和血管的结缔组织，在固有层浅层有较明显的NF免疫组化着色，即有神经纤维末梢分布。将每位患者的阴道黏膜固有层神经表达情况进行分级，记数不同级别的患者例数。统计学结果表明，SUI组与对照组NF的表达比较，差异有显著性(P<0.05)；POP组与对照组比较，差异也有显著性(P<0.05)。表明SUI组和POP组阴道黏膜神经纤维的表达低于对照组。相关分析表明，SUI组内，NF的表达与年龄(r=-0.642)、绝经年限(r=-0.674)呈负相关(P<0.05)，而与产次(r=-0.284)、LPP(r=-0.198)和SUI的程度(r=-0.150)均无相关性(P>0.05)。POP组内，NF的表达与年龄(r=-0.161)、产次(r=-0.078)、绝经年限(r=-0.225)及POP(r=0.237)均无相关性(P>0.05)。讨论阴道黏膜神经分布与发生SUI的关系 Hilliges等^[4]研究表明，正常妇女阴道不同部位神经纤维的数量和分布有所不同。总体上讲，前壁比后壁丰富，远端比近端丰富，不同妇女之间可能存在个体差异。本研究从神经末梢较为丰富的阴道前壁尿道口周围取材，观察到SUI组和POP组固有层浅层的神经末梢减少，其意义可能在于使平滑肌失神经支配，从而影响阴道壁的弹性和韧性。由于阴道支托着尿道和膀胱颈，推测支配其括约肌的神经分布也变得稀疏，使括约肌的收缩迟缓无力，进一步加重尿失禁的症状。本研究结果表明，SUI组NF的表达低于对照组(P<0.05)，说明神经纤维的分布减少可能是SUI的发病原因之一，但是与尿动力学指标LPP及SUI的程度无相关性(P>0.05)，说明NF的表达强度不能代表疾病的严重程度，原因不除外与神经分布的个体差异有关。二、观察阴道黏膜神经分布的意义以往对于SUI大量的神经电生理研究和病理学观察结果，都是有关支配盆底肌的体神经损伤和功能障碍，其后果是盆底肌的支托能力下降。而位于阴道的神经是内脏感觉神经和自主神经纤维，支配平滑肌和腺体。众所周知，尿自禁是由骨骼肌、平滑肌、胶原等盆底结构共同维持的，随着对尿失禁机制的深入探讨，人们越来越重视阴道的支持作用在维持尿自禁中的重要意义。尿失禁的吊床假说认为，尿道的关闭需要以部分阴道作为支撑媒介，而且阴道壁还为膀胱颈和尿道的神经支配提供结构支持^[5]。我们推测，盆腔的体神经和自主神经的走行和分布有一定的相关性，在神经损伤机制的作用下，SUI患者可能不仅有盆底肌肉神经分布的减少，也有阴道黏膜神经分布的减少。本研究由于POP患者与对照组在年龄、产次、绝经年限方面有差异，结果只能提示POP患者的阴道黏膜神经分布也有明显的减少趋势，这可能是盆底功能障碍性疾病的共同表现。由于阴道黏膜易于获得，相对于盆底肌肌电图检查和肌肉的活检更容易开展。因此，阴道黏膜可以作为一项可参考的检测指标，用于SUI和POP类疾病的预测和诊断。
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