眼眶肿瘤治疗进展_技术文章_信息分类_hc360慧聪网医疗器械行业频道

当前位置：首页 > 信息分类 > 技术文章 > 正文

眼眶肿瘤治疗进展

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2003-10-14 15:21:19

近年来，随着各种诊断方法的不断改进，眼眶肿瘤的治疗发展很快，治疗效果和预后也愈来愈好。一、介入治疗介入治疗是一种利用介入手段，达到治疗目的的方法。现代治疗方法正趋向介入性、无创伤性和立体定向外科技术发展，对许多颅内、眶内肿瘤，如脑膜瘤、血管畸形、某些恶性肿瘤和转移癌等治疗取得了较好的效果。 1、泪腺腺样囊性癌：是最常见的眼眶原发性恶性肿瘤，复发率及致死率均很高。大量病例统计资料显示，治疗后5-6年内复发率达55％-80％。经单纯手术切除、眶内容摘除、单纯放疗、眶内容摘除联合放疗及化疗等方法治疗的患者10年存活率仅为20％。肿瘤的侵人性生物学行为是该病患者预后较差的主要原因。 Meldrum等曾报道2例广泛侵及颅内的泪腺腺样囊性癌。他们先对患者行导管经颈外动脉与眶吻合支注入顺铂，然后经颈内动脉到眼动脉注射同样药物，再静脉注射阿霉素。术后1个月肿瘤缩小，眶内容摘除标本显示肿瘤坏死，55-60 Gy放射治疗。2例患者分别随访7.5年和9.5年，均无肿瘤复发。Tse等认为化疗联合常规眶内容摘除术加放疗可有效治疗此类眼眶恶性肿瘤，且对晚期广泛侵及眼眶和颅内的基底细胞癌或鳞癌，当应用眶内容摘除术难于治疗时应考虑此治疗方法。 2、淋巴管瘤：是手术技术最复杂的眼眶肿瘤之一。原因在于该肿瘤无包膜、无边界、侵及眶内软组织及包绕视神经，手术极易造成严重合并症，并可能致原来闭锁的病变开放，从而重新增生发展。Svendsen等报道6例眼眶淋巴管畸形患者，直接穿刺用Sotradecol硬化病变治疗效果良好。治疗后3例患者眼球突出完全消失，1例基本消失，2例肿块明显缩小，除1例注射后眶内出血外，其余均无明显合并症。根据MRI诊断行硬化疗法，全身麻醉下直接穿刺眶内病变，穿刺过程需在荧光屏数字减影下监控，采用“路图技术”，监控针头位置和注射药物，避免将药物注射到血管外。 3、眼眶血管畸形：是治疗最为棘手疾病之一，且发病率较高现代观点认为，眼眶血管性病变的血流动力学关系影响其临床表现和治疗方法的选择。Lacey和Rootman采用术中直接注射造影剂于病变内，揭示其复杂的解剖关系和血流动力学特征，并提出了新的治疗方法。作者报道的47例眼眶血管畸形患者中，30例(68％)经临床和放射学检查证实诊断，15例行手术治疗，6例采用术中直接静脉造影，经眶上、下裂控制血液回流。将异常畸形血管用组织胶栓塞后切除，术中几乎未出血，且病变切除彻底。由于注射药中所含胶类物可致眶内炎性反应、出血及栓塞等症状，故需手术切除病变。其中1例治疗后出血导致视力丧失。 4、硬脑膜海绵窦瘘：与外伤性高流瘘相比，硬脑膜海绵窦瘘多无明显外伤史，常为自发性，多见于绝经期后的妇女，也可见于先天性动脉瘤或动静脉畸形、高血压、动脉硬化、胶原性血管病和女性生产时。此疾病虽不危及患者生命，但可引起永久性眼损害，如继发性青光眼、自发性脉络膜脱离、眼球突出引起的角膜暴露、视网膜脱离及视神经缺血等改变。Goldberg等经眼上静脉成功治疗10例硬脑膜海绵窦瘘患者，其中9例经动脉栓塞数日后眼部症状重新出现，而改用静脉途径治疗成功。经眼上静脉途径也并不安全，文献报道经眼上静脉手术合并症包括新生血管性青光眼、急性严重眼球突出、视力丧失、上睑下垂及暂时性外展神经麻痹等并发症。二、立体定向放射立体定向放射包括立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)和立体定向放射治疗(sterotactic radiotherapy，SRT)。两者共同的特点是借助于立体定向装置和影像学检查设备准确定出靶区的空间位置，经计算机优化后通过7线(叩刀)或X线(X刀)聚焦照射，使靶区接受高剂量均匀照射而周围组织受量很低以达到控制或根除病变的目的。SRS始于20世纪50年代初，一般采用单次大剂量照射，已成为某些颅脑疾病的重要治疗手段。SRT是在SRS的基础上发展起来20世纪90年代初应用于临床的新技术，它采用多次分割治疗方法，适用于头颅和体部，更符合临床放射生物学要求。三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)是指治疗过程中在立体定向照射的基础上，采用某种技术，通过对照射野的控制，使其照射的形状在三维方向上与被照病变的形状吻合的一种放射治疗方法。2003年，Narayan等[8]报道采用3DCRT治疗14例视神经鞘脑膜瘤患者，平均随访时间为51.3个月。结果显示5例视力提高，7例视力稳定，2例视力减退。其中9例在临床上有明显视野改善，1例有早期放射性视网膜病变，1例出现干眼症状，2例继发虹膜炎。患者均未显示需附加治疗，放射学显示病变未进展。他们认为此治疗方法可有效控制多数视神经鞘脑膜瘤的增生，并可提高和稳定患者视力。三、手术治疗目前手术治疗仍是治疗眼眶肿瘤的主要方法。近年来由于检查手段、手术仪器和手术技巧等方面的改进，眼眶手术术式也发生变化，术野暴露较以前好，可彻底切除肿瘤，减少合并症。 1、海绵状血管瘤：是眼眶内最常见的良性肿瘤，术前影像学诊断较准确，定性诊断率非常高。1988年，宋国祥教授在国内首先提出如果在术前对肌锥内海绵状血管瘤定性诊断准确，CT显示肿瘤无明显黏连，则可经结膜入路取出肿瘤的方法，并阐述了手术的适应证和禁忌证。该方法至少可使50％的海绵状血管瘤患者不用外侧开眶手术治疗，减少了患者痛苦，明显缩短了手术时间。一般经结膜人路摘除球后肌锥内海绵状血管瘤手术时间为10-20 min。如肿瘤有黏连，仍以外侧开眶或其他术式为佳，以保证手术安全。 2、毛细血管瘤：不是一种真正肿瘤，于生后3-12个月迅速增生而后趋于稳定。患者5-7岁时多数病变可自然消退，无明显后遗症。若患者眼部无明显合并症可不予治疗，如有治疗适应证，病变内类固醇注射可能是最好方法。系统治疗包括：(1)口服类固醇药物治疗：每日口服泼尼松1-2 mg／kg或隔日2-4 mg／kg。一般2周内病变明显消退，停药后有反弹。口服类固醇常受某些副作用的限制，如肾上腺抑制、生长迟缓、易感染等。(2)病变内类固醇注射：采用低压注射法在病变内注射去炎舒松40 mg和倍他美松6 mg，以减少注入动脉内的可能。一般2-4周病变迅速缩小，4-8周重复治疗。副作用包括：皮肤色素脱失、脂肪萎缩和罕见的视网膜中央动脉栓塞。(3)放射治疗：表浅或中电压放射治疗200 cGy，反复1或2次，病变于1-2周内缩小，治疗中注意眼部防护。(4)手术治疗：手术切除局限性或非浸润性病变疗效较佳，但易出血。 3、炎性假瘤：约占眼眶病变的10％，发病年龄早于淋巴瘤，主要发病年龄在30-50岁。一般类固醇治疗有效，1-2个月症状完全消失。很少合并系统性疾病，但也可能是Wegener's肉芽肿性病变的最初期表现。目前类固醇治疗急性或亚急性病变系统有效，治疗组织学上呈慢性硬化期的病变效果较差，后者需联合应用放疗和化疗。大量泼尼松治疗(60 ms／d)需应用3周，再经过2-3周的减量治疗，以防复发。类固醇治疗效果不佳时可放疗，约2 000 cGy，局部控制病变。顽固病变可应免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤或环胞霉素等治疗，尽量不要采取反复或广泛手术切除。 4、横纹肌肉瘤：是儿童最常见的眶内原发性恶性肿瘤，发病年龄平均7岁，占儿童软组织肉瘤的5％，约15％-25％累及眼眶，转移途径为淋巴和血行播散。眼眶横纹肌肉瘤临床诊断并不困难，但误诊时有发生。若儿童的眼球突出或眶周肿块发展较快，应高度怀疑此病。成功治疗受很多因素的制约，如肿瘤的原发位置、组织分型、局部侵及程度、有无远端转移及治疗早晚等。治疗方式也从20世纪60年代的眶内容摘除术、70年代的局部切除、术后放疗到目前的联合应用局部切除、放疗和化疗治疗。化疗常用药物为放线霉素D、更生霉素和环磷酰胺。绝大多数限于眼眶内的横纹肌肉瘤可避免眶内容摘除术，术后加用放疗50-60 Cy。对晚期或难治性眼眶横纹肌肉瘤，可采用多学科方法治疗(包括眼科、肿瘤科、放疗科和儿科)，从而改善存活率。 5、视神经胶质瘤：其治疗一直是眼眶领域争论的问题，主要治疗包括观察、手术、放疗和化疗。近年有关胶质瘤可自行消退或停止增长的报道不断增多。近期parsa等报道13例视神经胶质瘤患者中，4例曾接受过肿瘤部分切除或活检，12例肿瘤体积缩小，1例肿瘤信号改变，肿瘤体积无明显缩小。10例视力改善，1例稳定，2例减退。其中1例蔓延至颅内的胶质瘤，1988年肿瘤体积约3.0cm×3.0 cm×3.2 cm，1992年肿瘤最大径线缩小至2.1cm，2000年MRI检查显示肿瘤内出现钙化，视力从手动升至0.1。因此认为视神经胶质瘤不论是否合并I型神经纤维瘤病均可自行消退，可表现为整体缩小或MRI信号改变，且视功能有不同程度的改善，但视力变化与肿瘤缩小程度无关。建议在评估视神经胶质瘤的手术、放疗、化疗的治疗效果时应将肿瘤的自行退化因素考虑在内。 6、甲状腺相关眼病：治疗方法包括皮质激素、手术和放疗。后者可使眼眶减压尤其是脂肪切除更加困难，且只对部分患者有效，因此应限制其适应证，眼外肌的手术治疗逐渐趋于早期手术，有利于减少患者痛苦，并对降低眼压有一定效果。近年来眼眶手术术式也正在发生变化。由于各种眼眶手术后固定物的使用，使外侧开眶术也取得进展。术中可将眶上、下缘联合外侧眶壁一同取下，切除一些复杂或深及眶尖的肿瘤，术野的扩大利于直视下操作，明显减少合并症的发生，也使全切某些以前较难切除的肿瘤成为可能。经颅开眶的手术适应证逐渐限于颅眶沟通性肿瘤或某些眶尖肿瘤的切除，如视神经鞘脑膜瘤、神经鞘瘤等。术中整体取下眶顶，使术野更宽阔。Goldberg等介绍了一种可取下大部分眶上缘和蝶骨嵴深部达眶上裂，使眶尖外侧暴露良好，切除眶尖外下方甚至海绵窦部位病变的术式。Maus等采用眉上切口经眶开颅切除眶尖肿瘤，优点在于可掌握眶顶后部骨折线的位置、单一骨瓣、改善术野暴露，并避免冠状皮瓣。术中眶上区域完全暴露，减少了对脑组织的牵引及合并症的发生。四、展望在过去25年，应用诊断性影像学技术对疾病进行诊断、认识的发展过程中经历了重大变化。近年来新技术、影像指导治疗及生物信息科学得到很大发展。眼科影像学也将随系统影像学的发展而进步，以后超声的空间分辨力更高，三维超声应用将更广泛。随着诊断和治疗方法的不断改进，我们对病变的认识将更清楚，诊断更可靠，治疗方法也更安全。目前对某些眼眶肿瘤的治疗已有了新的认识，如对无症状的海绵状血管瘤及无侵及性的囊肿或肿块，可用现代影像学检查随访观察，除非出现功能性改变，否则不予治疗。对视神经鞘脑膜瘤和胶质瘤的治疗观念也在改变，可行放疗或立体定向放射治疗。影像学技术进展如超声、CT、MRI及血管内超声等大大提高了临床医生对眶内病变过程和功能之间关系的认识，进入了手术过程中实时影像的时代。医疗器械商务网医疗信息医疗厂商医疗医械器械信息器械厂商器械
信息来源：肖利华


【查看相关评论】【推荐给朋友】【关闭窗口】