[摘要] 目的 探讨采用腹腔镜技术行腹膜后淋巴结清除术治疗I期非精原细胞瘤的方法和效果。
方法 2001年1月-2002年5月，对9例临床诊断为I期非精原细胞瘤的患者行腹腔镜腹膜后淋巴结清除术。
结果 手术均成功，平均手术时间260min，无患者需要输血，无严重并发症发生，术后平均住院时间5.5 d，术后平均随访9个月无肿瘤复发。
结论 腹腔镜腹膜后淋巴结清除术非常适宜于治疗I期非精原细胞瘤,手术安全,创伤小,效果良好.
睾丸非精原细胞瘤易发生腹膜后淋巴结转移，手术治疗除了行患侧睾丸根治性切除术外，常还需行腹膜后淋巴结清除术(retroperitoneal lymph node dissection，RPLND)。由于手术范围大，开放RPLND是一创伤很大的手术，而采用腹腔镜技术行腹膜后淋巴结清扫术(1aparoscopic retropenl loneai1vmph node dissection，LRPLND可显著减少手术创伤，并可达到与开放手术相同的治疗效果。我们于2001年1月2002年5月对9例患I期睾丸非精原细胞瘤的患者行LRPLND治疗，手术取得成功，报告如下。
资料与方法
1.临床资料：本组患者9例，年龄19.0-43.0岁，平均25.5岁；肿瘤位于左侧3例，右侧6例，均有睾丸肿大病史；腹部CT或MRI扫描未见腹膜后淋巴结肿大。所有患者既往无重大疾病史和腹部手术史；血癌胚抗原及甲胎蛋白水平明显高于正常。3例在行睾丸根治性切除术的同时行LRPLND，6例在睾丸根治性切除术1周后行LRPLND。睾丸肿瘤的病理诊断均为非精原细胞瘤，术前未行化疗。
2.手术方法：患者于术前2d开始口服灭滴灵，0.22／次，31欠／d，术前1 d进流食并服缓泻药，手术前1 d晚及手术当日清晨各清洁灌肠1次。手术麻醉为气管插管全身麻醉，麻醉后留置导尿管及胃管。腹膜后淋巴结清除范围与标准开放手术相同[2]，右侧肿瘤的手术范围是从右输尿管到腹主动脉前面，上方从右肾血管到下方髂血管分叉处及右髂总动脉、静脉之间的范围；左侧的手术范围是从左输尿管到腹主右面，上方从左肾血管到下方髂血管分叉处。严格按照该手术范围进行手术，既可将睾丸淋巴引流范围内的淋巴结清除干净，又不会发生不射精的并发症。
患者先平卧位，经脐部插入气腹针，注入C02气体，维持气腹压力在12mmHg。经脐部置入直径10mm腹腔镜穿刺套管(Trocar)，经该Trocar置入30/察镜，在该观察镜的监视下，分别在手术侧腹直肌旁脐上、下方距脐部约10 cm处插入2个Trocar，在腋前线平脐部插入一个Trocar，所有Trocar直径均为10mm。Trocar放置完毕后，转动手术床使患者成约90/侧卧位。行右侧手术时，沿升结肠旁沟用电剪切开后腹膜，向上至结肠肝曲，并向内侧切断肝结肠韧带，向下至回盲部下端，然后向内至腹股沟内环处，沿后腹膜将整个升结肠、结肠肝曲及十二指肠向内分离，其分离过程中并无大的血管，遇到小血管电凝后切断即可。直到显露出下腔静脉、腹主动脉，上方到左肾静脉跨过腹主动脉处，下方到髂血管分叉处及输尿管跨越髂血管处。此时整个需要行淋巴节清除的范围均分离出。在右腹股沟内环处找到行睾丸根治性切除术后的残端精索，将精索内动、静脉分离出，然后连同附着在血管周围的脂肪组织一起分离，直到该血管在下腔静脉和腹主动脉的起始处，在该处上钛夹后切断。在该分离过程中，很容易找到输尿管，同时将输尿管和下腔静脉之间的淋巴组织分离清除。然后从肾静脉下方开始，从上向下分离下腔静脉表面、下腔静脉与腹主动
脉之间及腹主动脉左侧表面的淋巴组织。此过程紧贴血管表面进行，分离腹主动脉表面时注意勿损伤肠系膜下动脉。分离到髂血管分叉处，此时淋巴组织已较多，用电剪仔细将其从血管表面电凝后切断，
放人胶袋内取出行病理检查。检查手术创面无出血后，在结肠肝曲处和后腹膜缝合一针使结肠恢复到正常位置，根据情况需要时留置胶管引流，然后将患者转置平卧位，取出所有Trocar，缝合伤口，拔出胃
管。
左侧手术的步骤与右侧手术大致相同，先沿降结肠旁沟切开后腹膜，上至结肠脾曲，向内侧切开脾结肠韧带，向下至乙状结肠和腹股沟内环处。将结肠向内分离，直到显露出腹主动脉，上至左肾血管，下至髂血管分叉处。在腹股沟内环处找到精索内血管，沿精索内静脉分离直到左肾静脉，用钛夹钳夹后切断，此时左输尿管可清楚显露，剥离左输尿管与腹主动脉之间及腹主动脉表面的淋巴组织。剥离腹主
动脉侧面及下方的淋巴组织时，需注意腰动脉，将其用钛夹钳夹切断后再剥离淋巴组织为好。腹主动脉与腔静脉之间及腔静脉表面的淋巴组织勿需剥离。其余步骤与右侧手术相同。
结果
本组患者手术时间190～310 min，平均260min；术中出血量100-350 ml，平均230 ml，无一例输血；手术过程均顺利，无严重并发症发生，无转开放手术者。所有患者术后第1天拔出导尿管和伤口引流管，术后2d内可进流质饮食，平均术后3 d可下床活动；术后住院时间4-9.0 d，平均5.5 d：手术后患者未用吗啡类止痛药。清除的淋巴结病理检查结果7例阴性，2例阳性，阳性患者术后接受化疗。术后8例患者获随访2-13个月，平均9个月，无肿瘤复发，患者一般情况良好，有正常射精1例术后2个月时有正常的射精功能，2个月后失访：
讨论
1.LRPLND的优点：睾丸的淋巴引流首先是到腹膜后淋巴结。诊断为I期睾丸非精原细胞瘤的患者中，有30％左右已发生腹膜后淋巴结转移，目前的影像学检查方法如CT、MRI等尚不能诊断出这种早期转移。对该类肿瘤患者在睾丸根治切除术后，处理方法有3种，既腹膜后淋巴结清除术、化学治疗及密切随访观察。因此期患者已有30％左右发生腹膜后转移，随访观察导致患者延误治疗的危险性比较大；而开放RPLND和化学治疗对患者的创伤打击较大，并发症发生率较高，从预防治疗来说代价很大，因为此期患者约70％左右并未发生腹膜后淋巴结转移。自20世纪90年代中期，有学者在动物实验的基础上开始用腹腔镜技术行RPLND，并取得了很好的效果。随着这种手术病例数的增多，手术时间明显缩短，手术方法亦渐成熟，效果与开放手术几乎相同。所以，目前LRPLND是治疗I期睾丸非精原细胞瘤最好的方法，它即获得了有无肿瘤转移的准确诊断，又同时进行了治疗，对患者的创伤又不大。
2.LRPLND的技术要点：LRPLND的手术操作难度较大、技术要求高，实际操作前，需要先在动物身上进行操作训练。手术过程中要尽量做到手术创面无血，这样才能使解剖层面清楚，避免大血管的损伤，因此必须熟悉腹膜后、尤其是腹主动脉与下腔静脉的解剖情况。术中较易出现的损伤是下腔静脉表面的小撕裂伤，一般可先用小纱布球压迫止血，然后再敷以可吸收止血纱块，对较大的撕裂伤可用钛夹
钳夹止血，然后再敷以较大的止血纱块，一般可达到止血目的。另一要注意的是在分离腹主动脉与下腔静脉间的淋巴组织时，不要过分牵引下腔静脉，应先分离出腰静脉，用钛夹钳夹切断腰静脉后再剥离其间的淋巴组织。腰静脉看起来较粗，但很易发生撕裂伤，且出血较猛，一旦发生该情况，可先用小纱布球压迫出血处，吸干净积血后，用钛夹钳夹控制出血。剥离腹主动脉后的淋巴组织时，最好也先分离出腰动脉，用钛夹钳夹切断后再剥离淋巴组织。在分离接近髂血管分叉处时，此处的淋巴组织较多，应注意勿损伤位于该处的肠系膜下动脉。应提到的是，行LRPLND手术时需常规准备开放手术器械，以随时准备改行开放手术。
LRPLND的手术效果与开放手术完全相同，本组患者中，术后时间最长的已达15个月，最短的2个月，均未见肿瘤复发。对于刚开始进行此手术的医生，手术时间可能较开放手术要长，但在操作熟练后，手术时间明显缩短，有学者报道，LRPLND在操作熟练后，手术时间及住院时间均较开放手术为短，术中失血少，术后恢复好。
3.LRPLND的并发症：LRPLND的严重并发症之一是射精功能丧失，此与开放RPLND相同。但如果严格按照Weissbach等描述的手术范围、即上述手术方法中叙述的手术范围进行手术，一般是不会发生该并发症的。因为该手术范围没有涉及到对侧的交感神经，而只要保留了一侧的交感神经，既不会影响到射精功能。由于腹腔镜电视监视系统本身有放大作用，在该系统监视下，手术操作更加精确，一般不会超出手术范围。本组患者术后均有正常的射精功能，一些大量LRPLND的手术病例报道也说明术后这种并发症的发生率很低。
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