肾动脉下腹主动脉瘤腔内治疗后并发症的防治_技术文章_信息分类

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肾动脉下腹主动脉瘤腔内治疗后并发症的防治

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2003-09-17 15:21:31

[摘要] 目的总结肾动脉下腹主动脉瘤腔内治疗后常见并发症的预防与处理。方法对已施行腔内治疗的71例肾下腹主动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，讨论常见并发症发生的原因、处理、结果及预后。结果 71例接受腔内治疗的肾动脉下腹主动脉瘤患者技术成功率100％，无中转开腹手术者。原发性内漏8例，神经并发症合并急性血栓形成1例。过性缺血性肠炎2例。无肾动脉梗死、肢体栓塞等并发症。平均随访时间(26±5)个月。围手术期病死率1.3％(1／71)，总病死率4.2％(3／71)。死亡原因2例为急性心肌梗死，1例为急性心功能衰竭。随访过程中发现3例原发性内漏转为持续性内漏，另发现继发性内漏4例。本组患者1个月后内漏发生率9.8％(7／71)。2例继发性I型内漏随访中瘤体增大，1例进行二期腔内治疗。结论动脉瘤的腔内治疗具有创伤小、技术操作可行、效果肯定的优点，内漏血是该技术主要并发症。对漏血量及瘤体有增大趋势的内漏应积极处理。近年来，血管腔内治疗技术已逐步成为肾动脉下腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)的常规治疗技术[1.2]。但是，与该技术有关的并发症的诊断和处理以及腔内治疗后的远期效果仍需进一步探讨。瘤腔被完全隔绝、随诊过程中瘤体不增长是治疗的最终目的。因此，腔内治疗技术及治疗后随诊工作都是AAA腔内治疗的重要内容。我院自1997年7月至2002年5月共71例AAA患者接受了腔内治疗，其中随诊时间达6个月以上的患者57例。我们总结本组患者治疗后的常见并发症，以提高该技术的治疗效果。资料与方法 1、一般资料：71例患者男性70例，女性1例。年龄58.0-88.0岁。68例伴发其他疾病，包括：高血压病32例、陈旧性心肌梗死9例、严重心律失常6例、心功能不全4例、慢性阻塞性肺病23例、呼吸功能不全11例、脑梗死史7例、肾功能不全4例、周围血管疾病37例、腹部手术史15例、恶性肿瘤2例。 2、AAA形态学资料：平均近端颈部血管直径(23.1±4.3)mm(16.0-29.0 mm)，平均瘤体直径(56.1±3.2)mm(41.0-91.0 mm)，平均主动脉分叉直径(22.1±5.4)mm(12.0-46.0 mm)。平均近端颈部血管长度(17.8±3.7)mm(8.0～47.0mm)。平均近端颈部血管与瘤体成角420±60 (100～930)，平均瘤体与左髂总动脉成角440±110 (50-970)，平均瘤体与右髂总动脉成角380±130 (00-870)，平均髂动脉成角320±160 (00-870)。肾动脉狭窄8例，副肾动脉3例。肾动脉下腰动脉完全闭塞11例，部分闭塞39例，完全存在21例。肠系膜下动脉闭塞28例，存在63例。腹主动脉瘤分型：I型3例，Ⅱa型5例，Ⅱb型27例，Ⅱc型34例，Ⅲ型2例。 3、支架型血管及输送系统：本组患者采用VanguardTM(美国Boston Scientific公司)，TalentTM(美国Metronie AVE公司)，ZenithTM(美国Cook公司)支架型血管，其中直筒状2例，主动脉-单侧髂动脉型3例，分叉状66例。根据AAA不同形态结构选择不同结构和形态的产品。主体支架型血管输送器大小在18-24F之间。二、方法 1、腔内技术：参照文献[3]进行。 2、随访方法：随访时间1-64个月。随访分别在出院前、术后1、3、6、12个月及术后每年。对发现内漏者每3～6个月复查1次。随访方法包括B超、增强CT、核磁共振、腹平片。部分患者随访检查在当地医院进行。所有随访照片由本课题组2名以上医生阅读。随访内容：生存状况；内漏和分型；支架型血管形态结构、通畅情况及有无移位；肾动脉通畅状况；近端瘤颈血管直径测量；瘤体最大直径测量；其他并发症。结果 56例支架跨肾动脉。31例远端应用延长支架型直管.12例经肱动脉放置造影管。19例行一侧髂内动脉栓塞。所有患者输送器输入位点均选用股总或股浅动脉。19例出现输送器通过困难，其中10例应用球囊扩张血管成形技术、2例应用肱-股导丝技术、5例应用髂动脉推移技术。1例术中支架型血管腔内急性血栓形成行腔内取栓术。 1、早期结果：2例局部麻醉，69例全身麻醉。平均手术时间(2.5±1.7)h(1.0～6.2h)。平均出血量(358±214)ml(30-800m1)。平均饮食恢复时间(1.5±0.8)d(1.0-2.0 d)。平均术后住院时间(7.2±3.1)d(3.0-31.0 d)。71例肾动脉下腹主动脉瘤患者接受腔内治疗，支架导人顺利、准确定位和释放、腔内人造血管无扭曲和打折、动脉管腔通畅无明显狭窄即腔内技术成功率为100％。早期并发症：71例AAA中63例一期完全旷置，8例出现少量内漏；1例出现脊髓圆锥缺血合并后脑局灶性梗塞；2例一过性缺血性肠炎；无中转手术、栓塞、肾梗塞、血管穿孔、血管夹层、结肠缺血、移植物错放等并发症。 2、随诊结果：围手术期病死率1.3％(1／71)，总病死率4.2％(3／71)。死亡原因2例为急性心肌梗死，1例为急性心功能衰竭。1例术后41 d髂动脉单为臂支架滑脱，行二次腔内放置支架型血管。1例神经并发症患者AAA治愈，但并发症仅轻度改善。内漏并发症随访：8例原发性内漏3例转化为持续性，另发现4例继发性内漏。其中1例术后12个月发现延迟性双侧髂动脉接口内漏。内漏发生后3个月内漏血量增加1／2，瘤体有增长趋势，故二期置入支架型血管封闭漏口。7例内漏随诊中未发现漏血量的增加及瘤体的扩张，未于处理，继续随诊。随诊过程中未发现肾性高血压、移植物腔内血栓形成、瘤颈扩张等。讨论 AAA的腔内治疗技术已有10余年的历史。越来越多的随诊结果表明该方法不失为操作简单、效果可靠的微创治疗手段。但成功的治疗涉及到手术适应证的选择、支架型血管及输送系统的选择、腔内技术的实施及严格的术后随访等多方面。我们就手术后常见并发症的预防和处理做如下讨论。 1、内漏：术后内漏多因术中内漏未能妥善处理，瘤腔无法完全血栓而形成术后持续性内漏。继发性内漏则是在随诊过程中新出现的内漏，原因多为血流、自体血管与移植物之间长期相互作用造成接口贴附不紧或移植物发生移位。因此预防术后内漏的根本问题是争取术中一期消除内漏，同时在设计治疗方案时应力求有利于提高置入移植物的长期稳定性。观察有无术后内漏是随诊工作的重要组成部分。血管内超声是术后随诊有效、可靠、价廉的好方法。它不仅能观察瘤腔内有无活动血流，同时还能测量流速、流量和容量变化，但对漏血部位的观察及瘤体大小变化的测量欠准确。CTA是诊断内漏的精确方法。任何类型的内漏在CTA成像上均表现为移植外瘤腔内出现造影剂。薄层CT及三维重建常能提示漏血部位。同时CTA对血管壁的变化、血栓形成状况、瘤体直径的测量等多方面均能提供准确信息。其缺点是造影剂用量较大，肾功能不全者受到一定限制。MRA是诊断内漏的另一种可靠手段。常能提供与CTA相同的信息并避免了应用大量造影剂的缺点。但当患者术中应用了磁性金属支架或钢圈则严重影响检查结果，这种状况被认为是行MRA检查的禁忌。DSA及腔内血管超声同样是诊断内漏的可靠方法，由于是有创检查，除非必须的情况下一般术后随诊不作为常规手段。另外对瘤体直径、周径、容积和血栓形成状况的观察有利于内漏的早期诊断。术后内漏的处理措施及时机选择比较复杂。由于内漏所造成的瘤腔高压可能造成瘤体进一步扩张，理论上讲任何类型的内漏只要引起瘤体进一步扩张均应积极治疗。因此随诊中对漏血量和瘤体直径的测量有利于治疗时机的选择。术后发现持续不愈的I、Ⅲ型内漏多为高张力内漏需积极治疗，措施仍以二期通过介入技术放置延长支架型血管为宜。本组1例术后12个月发现Ⅲ型内漏。内漏发生后3个月内漏血量增加1／2，瘤体有增长趋势，故二期置人支架型血管封闭漏口。Ⅱ型内漏多能自愈，但当发现Ⅱ型内漏引起瘤体扩张时应积极治疗，措施包括介入栓塞返流血管、瘤腔穿刺放置填充物、应用腹腔镜行返流血管夹闭及手术结扎返流血管等。腔内治疗的目的是阻止瘤体进一步扩张，当支架型血管置人后瘤体继续扩张又无其他治疗手段时，开腹手术是最后选择。 2、腔内治疗术后反应综合征：是指腔内治疗术后以延迟性发热和血液成分改变为主要特点的症侯群。约80％以上的患者出现上述征象。术后发热持续7-10 d，多在38．5℃以下。血液成分改变以血红蛋白和血小板明显降低为主，术后第3天降至最低水平，1个月后逐步恢复正常，少数患者出现血胆红素升高现象。血红蛋白降低与出血量非正相关，原因可能与手术出血、放射线照射、介入器材对血液成分的破坏有关。体温超过38.5℃可应用非甾体类退热药物对症处理，血红蛋白低于7 g／L或血小板低于8万U／L需成分输血。 3、急性血栓形成：术后发生急性血栓形成的主要原因是血液流出道不畅和术后未给适当的抗凝治疗。因此手术结束时的造影应将双侧髂、股动脉的血液通道流量、流速作为重要观察内容。必要时行下肢髂、股、胴动脉造影。严重狭窄者需一期行球囊扩张血管成形、支架置人、内膜剥脱或动脉旁路术。术后出现的急性血栓形成应立即取栓并以其他血管腔内、腔外技术处理以恢复患侧血供。对无法取栓者应行血管旁路术恢复患肢血供。 4、臀部间歇性跛行与缺血性肠炎：该并发症的出现与腔内治疗后结肠或臀部血液供应障碍有关。术中至少保证一侧髂内动脉通畅通常能避免该并发症发生。特殊患者术中可行肠系膜上动脉造影检查观察肠系膜上动脉与肠系膜下动脉交通情况和结直肠血液供应状况。在进行腹主动脉瘤的腔内治疗时必须至少保留一侧髂内动脉。最近Parodiu仍报道了16例栓塞一侧髂内动脉的患者术后3-11个月出现臀部间歇性跛行症状。本组病例均保留至少一侧髂内动脉，但也有2例发生了一过性缺血性肠炎。因此，术中应将结直肠的血供作为重要的评估内容之一。对已发生肠坏死的患者应及时手术切除病变肠管。 5、截瘫截瘫是腹主动脉瘤腔内治疗灾难性并发症，但很少发生。主要原因与脊髓根大动脉的变异有关。该动脉85％起源于胸8-胸12肋间动脉，但最低可起源于腰2水平。脊髓根大动脉起源于肾动脉下方腰动脉的比率在.4％左右。当移植物血管覆盖了该血管则有发生截瘫的可能。遗憾的是该动脉确切起源部位术前尚无法评定。另一个引起截瘫的可能原因是该血管发生了栓塞或急性血栓形成。其他少见并发症包括移植物感染、切口感染、切口下血肿、淋巴漏等，处理与传统手术相同。值得引起重视的是行腔内治疗的腹主动脉瘤患者多是高危患者，常伴发心、肺、肾、脑、肝等多脏器疾病，对全身疾病的总体把握，尤其是对心血管疾病的及时预防和治疗应当是术后患者和医生关注的重要内容. 医疗器械商务网医疗信息医疗厂商医疗医械器械信息器械厂商器械
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