[摘要]  目的  探讨原位肝移植术后痫性发作的病因和防治措施。方法  回顾性分析83例原位肝移植术的临床资料并结合文献进行讨论。结果  术后发生痫性发作共有6例，发生率为7％，发生于移植术后4-15d，平均(9.3±1.2)d。均表现为强直-阵挛性发作。其中3例有癫痫病史，2例合并脑血管意外。3例死亡，与肝移植术后痫性发作相关的病死率为4％。结论  肝移植术后痈性发作可能提示患者中枢神经系统存在着导致痫性发作的病灶，免疫抑制药物毒性、代谢紊乱和肺部感染等具有促发作用。及时地控制症状和针对导致痫性发作病因的综合治疗有利于改善预后，
    [关键词]  肝移植；癫痫
    1998年5月至2001年12月，我院共施行83例成人原位肝移植术，其中6例术后出现痫性发作。现报告如下。
    临床资料
    83例成人终末期肝病患者接受肝移植术后共有6例发生痫性发作，发病率为7％(6／83)。痫性发作的诊断根据临床表现并结合脑电图(EEG)、腰穿、脑部CT或MRI检查。所有病例均经神经内科会诊并确定诊断。
    6例痫性发作中有癫痫病史3例(既往均为强直-阵挛性发作)。合并脑血管意外2例，分别为左颞额顶叶硬膜下血肿和左侧基底节区腔隙性脑梗塞。合并免疫抑制药物环孢素A(CsA)或他克莫司(FK506)浓度异常增高4例。6例均有不同程度代谢紊乱。其中3例发病时处于高钠血症(>145mmol／L)、高渗透压(>310 mosm／L)状态，此时血糖为正常范围，排除了糖尿病酮症酸中毒可能。1例处于低钠血症(116 mmol／L)、低渗透压(243mosm／L)状态。另2例生化检查为正常范围。
    结果
    6例患者均为强直-阵挛性发作，临床表现为突发意识丧失，四肢强直性抽搐，头后仰双眼上翻，牙关紧闭，约0.5min后出现四肢阵挛性抽搐，伴有小便失禁。持续l-5min后可缓解，患者渐清醒，诉疲倦，可正确回答问题，对发作时表现无记忆。发作次数在3-6次之间，最短发作间隔为例3，每日2次，连续发作3d。最长间隔为例4，间隔11 d后再发。有4例在发作间期行EEG检测。其中有2例可检测出低幅度的6波出现，另两例为正常脑电图。
    例3和例6因合并严重感染而行腰穿检查，排除了颅内感染可能。初次痈性发作在移植术后4-15d，平均(9.3±1.2)d。其中3例在术后1周内。
    发病后给予抗癫痫药物，并针对病因调整免疫抑制药物用量，纠正代谢紊乱，症状均能得到控制。其中例1、2、4患者痊愈出院。例3、6患者死于全身感染，例5行2次开颅清除硬膜下血肿，死于多器官功能衰竭。与癫痫相关的病死率为4％(3／83)。
    讨论
    神经系统病变是肝移植术后一个常见并具有潜在危险性的并发症，它增加了肝移植术后的并发症的发生率和病死率。在早期的肝移植术后痫性发作的发病率较高，Starzl等^[1]曾报道术后9例神经系统病变中有7例为痫性发作。随着现代移植外科技术的发展及新的免疫抑制剂出现，术后痫性发作的发病率已明显下降，1999年Vecino等^[2]报道为6.98％，本组为7％，其发病率仍占移植术后神经系统并发症的第2位。肝移植术后的痫性发作以强直-阵挛性发作为主要表现，术后1周为高发期。
    痫性发作的发生较其他移植术后神经系统并发症的病因可能更为明确，它的发作一般都提示患者存在着中枢神经系统的致痫病灶，即存在着结构性的改变。脑血管意外被认为与痫性发作密切相关。Estol等^[3]报道21例痫性发作病例中，18例病理学检查有缺血性或出血性脑血管意外表现。同时，癫痫病史亦是本病的一个高危因素。本组6例患者中3例有癫痫病史，术后均再发，其中例4术后虽然预防性地使用抗癫痫药，癫痫依然发作。
    本病的另一个重要原因是免疫抑制药物的神经毒性^[4，5]。CsA或FKS06的血药浓度异常增高，均可导致移植术后的痈性发作。但FKS06的神经毒性较CsA而言作用更强^[5]，发生率更高。已有研究证实FKS06可以引起脑血管的内膜炎，从而导致脑血管的微小病变，如微血栓的形成，脑组织的缺血性梗死，这种脑部的病变可以成为痫性发作的病理学基础^[6]。在CsA的使用中应注意尽量避免静脉途径的用药，因其可以导致血药浓度的突然升高，药物更易通过血脑屏障而诱发癫痫。本组例2痫性发作时CsA血药浓度虽在正常范围，但为静脉给药。
    肝移植术后的早期，均有不同程度的代谢紊乱，代谢紊乱对术后痫性发作有促进作用。如高渗或低渗状态可以引起脑细胞的脱水或肿胀，促进痫性发作。此外肺部感染也是一诱因，一方面可以产生低氧血症，引起脑部的缺氧性改变。另一方面可以通过血行播散引起中枢神经系统感染，而这两方面均是痫性发作的明确病因。本组有2例合并肺部感染。
    尽管肝移植术后痫性发作的病因更为明确，但由于移植术后早期患者处于多种因素的作用下，因此，对肝移植术后的痫性发作的防治应该是综合的。对于术前有癫痫病史的患者，应被列入高危人群，术后要加强对神经系统的观察和检查，及时处理可疑症状。术前长期口服抗癫痫药物的患者，术后早期可以预防性的经静脉途径使用抗癫痫药物，并适当地降低免疫抑制药物的用量。
    由于肝移植术后的痈性发作的主要类型是强直-阵挛型，一旦确诊本病，在短期内控制发作至关重要。静脉使用抗癫痫药物是唯一可行办法。可以首选安定注射，并持续用苯妥因钠静脉点滴，多可以控制症状。尽管多数抗癫痫药物会干扰细胞色素P450系统而影响免疫抑制药物的血药浓度，理论上此时应提高免疫抑制药物的用量，但考虑到药物的神经毒性，理想的做法是积极地根据血药浓度调整用量，避免盲目地增加剂量。同时，应积极查找可能的病因。EEG的检测有利于确定诊断，但只有50％的阳性率。及时地行脑部的CT或MRI可以明确脑部有无其他并发症。在调节水电解质平衡，特别是控制高血钠高渗透压方面，单纯地限制钠的摄人往往起效缓慢，我院现使用持续的肾脏替代治疗可以迅速调节水电解质的平衡，值得推荐。与免疫抑制药物过量毒性有关的患者，可以减少或改换药物，尽量避免静脉用药。对于合并脑血管意外的痫性发作，应在专科医生的指导下，制定治疗方案。本组1例硬脑膜下血肿者，先后行两次开颅清除血肿手术，术后癫痫症状得到控制，可惜死于多器官功能衰竭。
    随着病因的消除和全身状态的改善，肝移植术后的痫性发作多不需要抗癫痫药物的维持。本组3例痊愈患者，均在控制症状后短期内停用抗癫痫药物，随访0.5至3年未见再发。hc360慧聪网医疗器械行业频道  慧聪医疗器械  医疗器械  医疗设备 CT B超