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肝移植中肝动脉变异的显微外科重建

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-09-21 22:43:10

[摘要] 目的进一步探讨和总结供肝肝动脉的解剖变异及整形重建经验。方法回顾性分析141例原位肝移植中供肝肝动脉的解剖类型和变异肝动脉的重建方式，应用显微外科技术对变异肝动脉进行整形然后再吻合：术后每天用多普勒超声检查肝动脉血流l周，其后定期监测，观察肝动脉的血流及血栓形成情况。结果 141例供肝中，肝动脉解剖正常的为121例(85.8％，121／141)，肝动脉解剖变异者20例(14.2％，20／141)，其中9例(6.4％，9／141)需行显微外科重建后再与受体肝动脉吻合。此9例中异常的肝右动脉与胃十二指肠动脉吻合7例(4.9％，7／141)，异常的肝左或肝右动脉与脾动脉吻合2例(1.4％，2／141)。变异肝动脉合理整形后再行肝移植，其动脉血管并发症的发生率并未升高。结论供肝肝动脉变异较为常见，应用显微外科技术对变异的肝动脉植肝前采用适当的整形，以获得单一的备吻合血管，可以提高供肝动脉重建的质量，降低肝动脉并发症的发生率。 [关键词] 肝移植；显微外科手术；肝动脉肝动脉常有解剖上的变异，其发生率可达40％以上^[1]。本研究总结了我院肝移植中心完成的14l例原位肝移植中供肝肝动脉的解剖结构类型，并着重介绍显微外科技术在重建变异肝动脉中的作用。资料与方法一、一般情况自1993年4月至2003年1月，我院肝移植中心共施行原位全肝移植术14l例，其中首次移植的140例，再次移植的l例；肝脏原发病变为良性的117例，恶性的24例。患者年龄19-60岁(平均44岁)，男性116例，女性25例。二、手术方法供肝的切取采用快速的腹腔脏器联合获取的方法^[2]，行腹主动脉和门静脉双灌注，切取全肝，腹腔干及肠系膜上动脉连同部分腹主动脉袖片一同获取。供肝的修整和变异肝动脉的成形：供肝切取后保存于4℃的UW液中，分别修整供肝的下腔静脉、门静脉，然后再修整肝动脉。要确认有无肝右动脉或右肝6、7段动脉起源于肠系膜上动脉及肝左动脉起源于胃左动脉的情况。在手术显微镜下或放大镜下对变异的肝动脉在植肝前进行离断和适当的整形，以获得单一的备吻合血管。术中根据血管口径的大小情况，分别将副肝右动脉和胃十二指肠动脉吻合，或将变异的肝左或肝右动脉和脾动脉吻合。供体和受体间的肝动脉重建在放大6-10倍的手术显微镜下操作。游离受体肝动脉，尽量选择直径较粗且供受体匹配的位置。一般我们采用肝固有动脉或肝总动脉。吻合前开放受体肝动脉以检查肝动脉的血流情况及是否有血栓。用8-0 prolene线间断缝合肝动脉。先在两侧缝2针，再吻合动脉前壁，然后将血管翻转，吻合后壁。一般缝14-18针，针距在0.2-0.3mm左右。以避免针距过大造成动脉开放后后壁的喷射性出血再加缝。肝动脉吻合后应仔细检查有无搏动，同时采用多普勒超声了解肝内动脉血流频谱。术后l周内每天多普勒彩超检查肝动脉血流，以后定期检查。常规监测肝功能状况。所有病例随访到2003年6月底，平均每个病例随访13个月。结果本组141例供肝中肝动脉解剖正常的121例(86％，121／141)，变异的20例(14％，20／141)，变异类型8种。本组20例肝动脉变异中，最多者为类型2占3.5％(5／141)，其次是类型3、4，各占2.8％(4／141)，类型6占2.1％(3／141)。经过整形重建的共9例(类型3、4各4例，类型6为1例)。9例变异的肝左或肝右动脉直径在2-3.5cm，为了提高吻合口的质量，我们运用显微外科技术对变异的供肝肝动脉进行重建。其中类型4为l例，在2.5倍的放大镜下，用7-0 Prolene缝线行肝右动脉(外径3.5mm)和脾动脉间断端端吻合，术后无肝动脉血栓形成，多普勒彩超检查提示肝动脉血流速度为55 cm／s；余8例变异肝动脉外径2-3mm，均在手术显微镜放大6-10倍下用9-0Dermalone缝线进行显微端端吻合，其中4例类型3、3例类型4，采用肝右动脉和胃十二指肠动脉吻合，术后多普勒彩超检查血流速度为45-68cm／s，无肝动脉血栓形成；类型6为1例，肝左动脉外径2.5mm，在腹主动脉上的开口和腹腔干相距1cm，放弃利用包含两者开口的腹主动脉袖片，将肝左动脉斜面成形后和脾动脉(外径3.5mm)吻合，术后5d肝动脉血栓形成，急诊肝动脉取血栓，重新吻合肝左动脉和脾动脉，术后多普勒彩色超声检查提示血流正常。本组20例变异的供肝肝动脉，1例术后发生肝动脉血栓，发生率为5％，该例血栓形成与肝左动脉和脾动脉吻合后血管过长折迭与扭曲有关；121例解剖正常的肝动脉，血管并发症总发生率为8.3％。肝动脉变异很常见。Hiatt等^[3]分析l000例供肝肝动脉，将其分为A、B、C、D、E、F 6种类型，前5种和表l中的前5种一致，类型F为肝总动脉起源于腹主动脉占0.2％，该类型我们未发现。我们还发现6-9类型的异常结构。鉴于肝动脉变异的发生率较高，类型较多，故在切取与修剪供肝中要仔细辨别，详细解剖，减少误伤变异的动脉。一般来说，大约67％的供肝肝总动脉是来自腹腔干，但也有15％的胃左动脉来自肝左动脉，10％的肝右动脉从门静脉的后方来自肠系膜上动脉。在确认没有从胃左动脉发出的副肝左动脉后再切断胃左动脉，确认无副肝右动脉从胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉发出后再切断之。有时有两支肝右动脉的情况，一支来源于肝固有动脉，一支来源于肠系膜上动脉，后者的支配区域往往是右后叶肝脏即肝脏的6、7段。对任何变异的肝动脉，原则上均应保留，不应做任意的结扎舍弃，更不能因肝动脉变异而舍弃供肝。供肝肝动脉的整形在4℃的UW液中进行，整形重建的目的是制备单一的备吻合血管和受体动脉吻合，同时保留供肝各部分的动脉血液供应。肝动脉结构为类型2、5、8、9时，无需整形，仅需在切取供肝时保存腹腔动脉干、胃左动脉、肝左动脉和(或)胃十二指肠动脉、肝右动脉的连续性，利用供体的腹腔于或肝总动脉和受体动脉吻合。对类型6、7，如变异肝动脉的起源距腹腔干较近，可以在供肝腹主动脉上成形包含肝左或肝右动脉开口和腹腔干开口的主动脉袖片，利用腹主动脉袖片和受体动脉吻合，如变异肝动脉距腹腔干较远，则须在台下成形。本组有l例肝左动脉和腹腔于相距1 cm，我们采用台下成形。对于类型3、4的肝动脉整形，过去常用的方法是在腹主动脉上形成包含腹腔动脉干和肠系膜上动脉起源的腹主动脉补片，或者将肠系膜上动脉和脾动脉吻合，然后用腹腔干和受体动脉吻合，或是采用简单的折迭技术^[4]，这两种方法不需显微镜下操作。但腹腔动脉干和肠系膜上动脉的起源部位经常有严重的动脉硬化斑或增厚，而且这两种方法容易造成血管过长，折迭扭曲，增加肝动脉血栓形成的机率，所以我们大多采用肝右动脉和胃十二指肠动脉在放大6-10倍的手术显微镜下进行显微吻合。胃十二指肠动脉发自肝总动脉，外径在3mm左右，和肝右动脉外径基本匹配，而且方向一致，吻合后不易造成血管扭曲。肝动脉的血液供应对移植物的存活及防止胆管并发症的发生非常重要，精细的肝动脉重建是移植成功的关键，变异肝动脉的整形重建更要注重精细操作，显微外科技术的应用可以提高吻合口的质量，降低肝动脉并发症的发生率^[5]。本组整形9例变异肝动脉时，均应用了显微外科技术，l例发生肝动脉血栓，在肝动脉变异组占5％，与正常解剖组相比，移植后动脉并发症的发生率并未增加。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备 CT B超
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