[摘要]  目的  探讨联合血管重建胰十二指肠切除术的适应证和方法。方法  回顾1994年4月-2001年3月多家协作医院44例联合血管重建胰十二指肠切除术的资料。本组44例行胰十二指肠切除，全组均联合肠系膜上静脉-门静脉切除，其中合并肠系膜上动脉和肝动脉切除重建者分别为4例和2例。1例胰头癌因与下腔静脉前壁粘紧不能分开则合并下腔静脉前壁部分切除修复。结果  本组围手术期死亡3例(7％)。无胆、胰瘘及人工血管感染发生。病理检查结果：胰腺神经内分泌恶性肿瘤l例，其余均为腺癌。切除血管内膜和胰腺边缘均无肿瘤侵润。本组失访2例。随访时间3-87个月，7例死于术后7个月至3年，其中6例为合并肠系膜上动脉和肝动脉切除重建者。存活超过3年者21例，超过5年者6例，其余病例尚在随访中。结论  在选择适宜的病例中施行联合切除血管的胰头癌根治术可提高其切除率，延长存活时间，手术安全。
    [关键词]  胰腺肿瘤；胰头十二指肠切除术
    自1994年4月至2001年3月，我们多家协作医院行联合血管重建胰十二指肠切除治疗胰头癌44例，获得较好的效果，现报告如下。
    临床资料   
    一、一般资料
   本组44例胰头癌患者中男34例，女10例；年龄46-8l岁，平均61.6岁。本组有14例曾在外院行内引流术后2个月再手术。术前均行彩色超声、CT检查，确定肿瘤与门静脉(PV)、肠系膜上静脉(SMV)及肠系膜上动脉(SMA)、腹腔动脉(CA)、肝动脉(HA)之间的关系，6例行磁共振门静脉造影。本组44例胰十二指肠切除均合并SMV-PV切除，其中l例合并下腔静脉前壁部分切除修复，合并SMA切除4例，合并HA切除2例。l例胰头癌累及结肠肝区合并右半结肠切除。
    二、血管切除与重建    PV／SMA切除长度3-8cm，平均5cm。采用直径8mm的PTFE人工血管代替33例，行SMV-PV端端吻合11例，均采用6mm的PTFE人工血管代替SMA。采用自体大隐静脉重建HA和端端吻合HA各1例，血管重建顺序依次为HA、SMA、SMV-PV。SMV-PV阻断时间为25-105min，平均6lmin，均不采用转流。SMA阻断时间为35-50min，HA阻断时间为38-45 min。本组按Child方法行胰肠、胆肠、胃肠重建。本组15例采用自制鼻饲空肠营养管术后行肠内营养。
    三、结果
    本组围手术期死亡3例，死亡率为7％。1例术后第1天因腹腔出血、失血性休克死亡；1例术后第5天因上消化道大出血死亡；另l例死于术后大面积心肌梗塞。无胆、胰瘘及人工血管感染并发症发生。术后病理检查结果：神经内分泌恶性肿瘤1例，其余均为腺癌，包括高、中分化31例，低分化11例，间变癌1例。切除血管内膜无肿瘤侵润，胰腺边缘无肿瘤累及。本组随访时间13-87个月，失访2例。死于术后7个月至3年者7例(低分化腺癌6例，间变癌1例)，其中合并SMA、HA切除重建者6例，所有病例均死于肝转移。存活超过3年21例，超过5年6例，均为高、中分化腺癌。存活超过5年病例中行SMV-PV人造血管移植3例，端端吻合3例。其余病例尚在随访中。1例胰头神经内分泌恶性肿瘤术后72个月时腹壁肿瘤复发，浸润胃空肠吻合口，给予切除，随访15个月患者情况良好。
    讨论
    1973年Fortner^[1]提出胰腺癌联合PV、SMA和HA等血管切除的区域性胰腺切除术(regional pancreatectomy，RP)，提高了胰腺癌切除率，然而RP手术同胰十二指肠切除术联合切除SMV-PV仍有区别。前者联合切除癌肿周围血管，清除癌肿周围淋巴结、神经丛、软组织以便使原本难以切除的胰头癌达到根治；而后者是SMV-PV同癌肿难以分离阻碍标准胰十二指肠切除术，为达到肉眼根治之目的而采用的手术，其神经丛的清除一般仅限于SMA的右侧^[2]。不论前者或后者，其效果是肯定的。
    一、手术指征
    由于手术技术及围手术期监测治疗水平的提高，只要无严重的心、肺、脑的并发症，无腹腔内及远处转移的病例，均可施行合并切除SMV-PV、SMA、HA等血管的胰头十二指肠切除术，既提高胰头癌的切除率，又可避免血管假性侵蚀而放弃根治。如硬是从血管表面刮下来则术后局部复发率较高，常规胰十二指肠切除术的切除率仅为20％，而联合血管切除术的切除率高达46％，死亡率<5‰^[3，4]。目前胰腺癌可切除性的术前判断还主要依赖于影像学检查，故术前应行CT、核磁共振检查，并与放射科医生一起讨论肿瘤侵及胰腺周围血管的范围及程度。术前影像学检查提示SMPV-PV受侵的假阳性率较高，CT不能区分是肿瘤侵蚀抑或炎症粘连。
    二、肝转移
    胰头癌术后易于局部复发和肝转移，这是癌组织本身的生物学特性所决定的，也是远期疗效差的根本原因。本组44例中死于术后7个月至3年者7例，均为肝转移。许多患者在原发肿瘤出现或切除时无肝转移，但在疾病后期却发生肝转移，这些转移灶可能由于病情进展所致，也可能是早巳存在的微小病灶发展而来。因此，术前影像学检查的目的需要发现肝脏有无微小的病灶以及其部位、大小和数目，为临床提供准确、可靠的信息。本组6例肝转移发生在侵及SMA、HA行切除重建术的病例，故肿瘤局部浸润肝脏是可能的原因。我们认为对术中发现完全将动脉包饶的肿瘤不应勉强行胰头十二指肠切除术，否则虽可提高切除率，但仍不能提高长期生存率。术中尽量避免触摸和挤压肿瘤，经HA或PV注射丝裂霉素16-20mg，放置永久性化疗泵进行局部灌注化疗，这样可有效的预防和控制肝转移，提高远期疗效。
    三、手术要点
    (1)胰腺联合血管切除术是建立在治愈性外科手术观念并由具有良好的血管外科基础的医生来完成，以缩短肝、小肠缺血和瘀血时间以及预防术后并发症^[5]。(2)SMV-PV、SMA、HA或CA同时切除，以及下腔静脉前壁切除修复，国内未见报道。根据我们的经验，SMV-PV、SMA、HA或CA一并切除虽增加手术难度，只要技术熟练还是可以完成且不会出现严重的并发症。SMV-PV、SMA同时间置移植时应先重建SMA以减少肠管缺血时间。(3)血管阻断时间及转流：有学者认为PV阻断时限不应超过30min，Tashire认为不应超过60min，否则应行转流手术。Nakao等^[6]报道104例胰腺癌合并PV切除，PV阻断时间为20-302min，平均85 min，均采用导管转流。而肠管耐受缺血时间试验可为SMA的重建提供依据，应酌情进行。本组SMV、PV阻断25-105min，平均61 min，均不采用转流。SMA阻断35-50min，HA阻断时间38-50min，术毕检视小肠壁无明显缺血、水肿及瘀血。(4)血管重建采用端端吻合，必要时间置移植血管。SMV-PV缺损小于7cm，SMA缺损小于2cm者，一般可行端端吻合，反之需间置移植血管。本组SMV-PV切除长度3-8cm，平均5cm。33例采用8cmPTPE人工血管移植，11例采用端端吻合。4例SMA缺损大于2cm。采用6cm PTFZ人工血管间置腹主动脉和SMA之间，一般都采用大隐静脉间置HA和CA。本组2例HA采用端端吻合l例，自体大隐静脉间置1例。移置材料根据取材方便与否可选择自体静脉或人工血管，如采用人工血管最好选用带环人工血管，可支撑周围组织脏器的压迫，提高人工血管通畅率。经临床实践证明两种材料效果是好的。Nakao等^[6]报道104例胰腺合并PV切除，切除长度8-80mm(平均35mm)，采用端端吻合102例，2例利用髂外静脉间置。hc360慧聪网医疗器械行业频道  慧聪医疗器械  医疗器械  医疗设备 CT B超