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术中造影在先天性胆总管囊肿根治切除术中的应用价值

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-04-15 16:27:34

[摘要] 目的探讨术中胆道造影在确立胆总管囊肿的病理特征与胆胰管合流异常的价值，并用于指导术式选择。方法对胆总管囊肿患儿进行术中胆胰管造影检查，记录胆管病变形态和胆胰管合流异常类型。结果 82例胆总管囊肿按Todani分型：Ⅰa型35例、Ⅰb型9例、Ⅰc型28例及Ⅳ型10例，确定胆胰管合流异常73例，按Komi分类：Ⅰ型37例、Ⅱ型30例及Ⅲ型6例。44例胆管囊状扩张中胆胰管合流异常Ⅰ型33例，29例胆管梭形扩张中Ⅱ型21例，2l例合并有胰腺炎发作者中胆胰管合流异常Ⅱ型17例。14例合并肝内胆管狭窄者同时行胆管成形术。结论术中造影简便易行，可以明确诊断；不同的胆胰管合流异常类型可导致不同形式的胆胰管病变；对术中指导根治切除囊肿、避免损伤胆胰管连接部和处理肝内胆管狭窄有重要参考价值。 [关键词] 胆总管囊肿；胰胆管造影术，内窥镜逆行先天性胆总管囊肿是小儿常见的胆道发育畸形，主要系胆胰管合流异常(APBD)所致。不同的胆胰管合流异常类型可造成胆总管囊肿形态上的差异^[1]。作者应用术中胆胰管造影(ICP)确定胆管不同扩张形态与胆胰管合流异常类型的关系，用于指导术中处理肝内胆管狭窄及胆胰管连接部，现报告如下。收集自1992年以来经术中胆胰管造影检查的82例胆总管囊肿患儿，其中男23例，女59例；年龄50d-16岁。临床表现为腹痛67例、黄疸39例、发热25例、腹部肿物18例，均经B超或CT检查术前确定诊断。二、仪器采用日本东芝公司KCD-10M-7或上海医用核子仪器厂F-30-Ⅲ型移动X线机。三、造影方法开腹或置入腹腔镜后先探查胆道病变情况，根据胆管扩张形态选择造影方法。 1．术中全胆胰管造影(ITCP)：适用于胆总管梭形和较小囊状扩张者。于胆囊底部穿刺套管针或切开放置细尿管，先用生理盐水冲洗胆道，将38％泛影葡胺加庆大霉素注入胆囊内，充分显示肝内外胆管及胰管系统。 2．术中选择性胆胰管造影(ISCP)：适用于较大胆总管囊肿及ITCP显影不良者，重点了解肝内或肝外胆道远端和胰管的情况。通过文氏孔将胆总管暂时钳闭，向胆管注入造影剂。如为巨大胆总管囊肿，也可在囊肿切除后或囊肿离断后向胆管远、近端插管分别造影，使胆管远或近端显影以观察胆胰管合流情况或了解肝内胆管有无扩张、变形或其他病变的情况。四、统计学处理对本组数据采用x²检验进行统计学处理。结果一、胆总管囊肿类型本组82例中，53例胆总管呈囊状扩张、29例呈梭形或柱状扩张，按Todani分型：Ⅰa型35例、Ⅰb型9例、Ⅰc型28例及Ⅳ型10例。合并胆管结石2l例，4例伴有左肝管局限性狭窄、3例右肝管局限性狭窄、2例左右肝管同时局限性狭窄和5例肝总管狭窄。二、胆胰管合流异常类型本组73例有胆胰管合流异常，其中合并共同通道内结石或蛋白栓13例。44例胆管囊状扩张中胆管汇入胰管(Ⅰ)型33例(75％)，29例胆管梭形扩张中胰管汇入胆管(Ⅱ)型2l例(72％)。21例合并有胰腺炎发作者胆胰管合流异常胰管汇入胆管型17例(81％)。由此可见，Ⅰ型胆胰管合流异常多造成胆管囊状扩张，而Ⅱ型多导致胆管梭形扩张及胰腺炎发作(X2**=33.14，P<0.01)。三、手术情况本组82例均行胆总管囊肿根治切除，近端切至肝总管、远端至胆胰管连接部离断。6l例行肝门空肠Roux-en-Y吻合术，21例行肝管十二指肠吻合黏膜乳头成形术。14例伴有左、右肝管或肝总管局限性狭窄者同时行狭窄段胆管切开成形吻合术，11例合并共同通道内蛋白栓或结石者予以取出及冲洗，2例乳头狭窄并有胰管明显扩张、结石形成者同时行胰管十二指肠吻合术。讨论一、胆总管囊肿与胆胰管合流异常胆胰管合流异常是指解剖学上胆管和胰管在十二指肠壁外提前合流，共同通道过长致使胰液和胆汁过早混合的一种先天性发育畸形。胆胰管合流异常--远端狭窄、胆汁淤滞和蛋白栓或结石形成引起梗阻--胰液反流是胆总管囊肿形成的重要原因^[1]。本组造影所见B-P型中胆管远端多有一明显狭窄段近直角汇入胰管，使胆管内压增高导致囊状扩张，多以黄疽和腹部肿物就诊；而P-B型胆管远端无明显狭窄段，其狭窄部多位于共通管的十二指肠壁内移行部使共通管、胰管扩张和胆总管梭形扩张，当Oddi扩约肌痉挛时出现腹痛及假性胰腺炎发作。可见，不同的合流异常类型常导致不同形式胆管扩张的病理变化和不同的临床表现。二、根治切除与肝内胆管狭窄的处理在临床应用中作胆总管囊肿切除时，因囊肿炎性粘连严重，为避免损伤门静脉、胰腺组织及便于肝门部吻合而保留近端肝总管呈喇叭口状和远端胰腺内的部分囊壁，忽略了肝内胆管狭窄致术后出现肝内胆道感染或结石形成和仍有胰腺内残留囊壁癌变或潴留胰液形成蛋白栓及结石造成术后反复发作胰腺炎等并发症^[2]。 Ando等^[3]报道29例胆总管囊肿手术中发现伴先天性肝内胆管狭窄24例(83％)，狭窄均发生在肝门部肝管分叉附近，因此主张术中进行预防性手术，即同时处理伴存的肝门部胆管狭窄--环行切除隔膜、胆管成形或球囊扩张治疗。本组ICP显示14例存在肝门部胆管狭窄，其中4例左肝管局限性狭窄、3例右肝管局限性狭窄、2例左右肝管狭窄和5例肝总管狭窄，均予以手术矫治。三、胆胰管连接部的处理根据ICP显像所示的胆胰管连接部形态，既要全部切除囊肿，又要防止损伤共同通道或胰管。当囊肿较大、剥离困难时可在囊壁内层与纤维组织层间分离，留下纤维外层到达胆胰管连接部时经囊内插入探针定向，在胆管远端近胆胰管连接处离断结扎或缝扎^[4]。若是共通管或主胰管内结石过大坚硬，可经胆胰管连接部切开共通管或主胰管取出结石，再将胆胰管连接部修复或与十二指肠吻合。四、术中胆道造影的应用为减少胆总管囊肿根治切除术中并发症的发生，应常规行ICP，以便了解肝内外胆管、共通管及胰管的形态特征。ERCP和MRCP虽可显示胆胰管全貌，但其价格昂贵，对婴幼儿检查的成功率较低，在一般医院难以施行。我院自1992年开展ICP以来，解决了这一难题^[1]。ICP分为ITCP和ISCP，造影方法可根据病变情况进行选择。我们应用术中造影82例，仅9例胆胰管连接部显示不清。因此，ICP具有图像清晰、简便易行，不需昂贵设备且费用低廉的优点，对合理判断和设计肝门处吻合口及指导术中如何处理肝内胆管狭窄、胆管远端和避免损伤胆胰管连接部有重要参考价值，一般医院均有条件开展此项检查，将会明显提高对本病的诊治水平。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备 CT B超
信息来源：李索林李振东时保军等


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