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婴幼儿心脏不停跳心内直视手术的临床分析
hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-07-20 14:58:01
    近年来，浅低温心脏不停跳技术日益受到重视，但在某些方面存在争议。现就我科开展的婴幼儿心脏不停跳心内直视手术的病例进行总结分析。
     资料与方法
    1．临床资料：本组共有病例523例，其中1997年12月至2001年6月连续无选择进行该技术207例，2001年7月至2003年6月期间仅对少数复杂先天性心脏病、合并主动脉瓣反流以及存在重度右心室肥厚病例的316例采用该技术；其中男性319例、女204例，年龄3 d至3岁，平均(20.7±9.4)个月；体重3-15 kg，平均(9.2±1.8)kg。其中，室间隔缺损365例(69.8％)、房间隔缺损67例(12.8％)、肺动脉瓣狭窄38例(7.3％)、法洛四联症23例(4.4％)、部分房室间隔缺损13例(2.5％)、其他17例(3.3％)。
    2．手术方法：取胸骨正中或右前外侧切口进胸，经升主动脉插供血管及经上下腔静脉插管，转流降温至32.0℃左右，阻断上、下腔静脉，不阻断主动脉，不灌注心脏停搏液，灌注压维持在60mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。经房间隔切口，将左心房引流管经二尖瓣口放入左心室，悬吊房间隔，使左心房、左心室与大气相同。心内操作与心脏停跳手术类似。心内操作完毕，封闭房间隔前需在主动脉根部放置排气针，控制左心引流，使心腔内充满血液，与麻醉师配合，体位调整为头低左倾，缓慢鼓肺，充分排完左心气体后，封闭房间隔，缝闭右心房切口前开放下腔静脉阻断带，控制下腔静脉引流，使回血充盈右心，挤压右心室，排出右心气体。主动脉根部排气针头在停机后拔除，防止左心残余气体进入体循环。手术野回血主要为冠状静脉窦回血，术中剪开房间隔并悬吊，使冠状静脉窦回血流人左心，经左心引流回吸。对法洛四联症、肺动脉瓣狭窄患者，由于体肺侧支循环经肺动脉回血也较多，术中可以将一肺动脉吸引装置置于肺动脉内低压吸引，保持术野清晰。
    结果
    全组死亡12例，病死率2.3％，死因6例为低心输出量综合征，2例为肾功能衰竭，3例为呼吸衰竭，1例为心室纤维颤动。术中5例患者出现一过性右冠状动脉气栓；室间隔缺损微量残余分流2例，术后随访均无症状出现；5例出现Ⅱ度房室传导阻滞，经治疗术后7 d内全部恢复正常，无Ⅲ度房室传导阻滞；术后有3例出现轻度血红蛋白尿，均在术后2h内恢复。
    讨论
    浅低温心脏不停跳技术不阻断主动脉，使心脏持续得到充足而富氧的血供，减轻缺血、再灌注对心肌的损伤，持续的血液灌注可冲洗心脏的代谢产物，减轻代谢产物累积造成的损伤。应用浅低温体外循环心脏不停跳技术的患者，术后低心输出量综合征的发生率较低。由于浅低温体外循环减轻了低温诱导的肺血管收缩反应，使肺循环无效分流量减少，有利于通气-血流比例的平衡，可减轻缺血、再灌注损伤，并且应用浅低温体外循环技术后可以改善肺的弥散功能，所以该技术对于合并肺动脉高压患者具有更大的优越性。浅低温心脏不停跳手术中，心脏处于跳动状态，结合心电图变化，术中能及时避免传导束的损伤。有学者通过对围手术期颈内静脉血中S-100β蛋白和神经元特异性烯醇酶变化的研究表明，心脏不停跳心内直视手术对神经元的损伤比传统的手术方式轻。不阻断主动脉、心脏跳动下行心内直视手术，的确有一定困难，实践中可总结出以下经验：①同期建立左心房、左心室引流方法，使冠状静脉窦回血流人左心，经左心引流回吸，保持术野清晰，防止术中室间隔缺损分流口喷血影响操作，同时减少吸引器过多使用，减轻血细胞破坏程度；②心内操作时鼻温保持在32.0℃左右，既可以保持心脏跳动，又不至于心跳过强影响显露；③建立综合序贯排气方法。总之，浅低温心脏不停跳作为一项心肌保护技术，还有待完善，但只要掌握操作要点和适应证，可作为一项安全、有效的技术应用于多数婴幼儿心内直视手术。
信息来源： 
 
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