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甲状腺髓样癌的预后影响因素--73例临床分析

hc360慧聪网医疗器械行业频道 2004-05-28 08:58:31

[摘要] 目的：探讨影响甲状腺髓样癌(MTC)预后的因素。方法：回顾性分析73例MTC手术治疗、术后放疗的临床和随访资料。结果：73例MTC中37例发生于30-40岁，女性多发，临床Ⅱ，Ⅲ期病例占到83.6%；根据有无颈部淋巴结肿大行癌灶局部广泛切除或甲状腺癌联合根治术，切除不满意者辅以术后放疗。治疗后Ⅰ期病例五年生存率达100％，Ⅲ期为41.5％，Ⅳ期为零。8例姑息性切除辅以放疗者无1例生存达到5年。结论：临床分期和癌灶及其转移淋巴结切除的彻底性是影响MTC预后的重要因素。肿物巨大而累及较广泛者，因有不完整的包膜而常能被完全切除，即使有少量癌灶残留，术后辅以放疗，也可取得较好的疗效，而不应轻易放弃手术治疗。 [关键词] 甲状腺髓样癌；诊断；治疗；预后甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)较少见，约占甲状腺癌的5％-10％^[1]，因此相关临床报道也较少。我院自1954-1989年间收治MTC73例，占同期收治的甲状腺癌的5.4％(73／1327)。本文报道我们诊治工作的经验，以探讨影响MTC预后的因素。材料和方法一研究对象本组73例MTC中，发病年龄最小者为14岁，年龄最大者为76岁，中位年龄为37.4岁，其中37例发生于30-40岁；男24例，女49例，男女发病率之比为1：2.1。病程从1月至28年不等，有2个发病高峰期：1年之内42例(57.6％)，和3-5年之间23例(31.5％)。就诊的原因均为颈部肿物，6例伴有声音嘶哑，11例伴有腹泻，腹泻次数不等，多者8-10次／d，一般为3-5次／d。因甲状腺巨大肿物致呼吸困难3例，咽下不利和饮水呛咳3例。73例MTC中，67例为散发型，6例为家族遗传型。24例为双侧发病(32.9％)，6例家族遗传型均为双侧发病。检查肿物大小不等，小者不足1-2cm，大者可达20cm，质地中等或硬韧。肿物多边界不清，与临近组织或器官如肌肉，气管，食道有不同程度的粘连而活动差或固定，肿物较大时可压迫气管，食道致其偏移，狭窄。26例体检可触及颈部肿大的淋巴结，9例伴有纵隔淋巴结肿大，1例有同侧腋下淋巴结肿大；例发现肺的转移，2例伴发舌淋巴管瘤，2例发现一侧肾上腺嗜铬细胞瘤，2例伴发舌粘膜多发性神经瘤。54例(74.0％)有不同程度的血清降钙素水平升高。73例MTC的临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期41例，Ⅳ期6例。二手术治疗根据有无颈淋巴结肿大分别行甲状腺癌局部广泛切除术，即将患侧气管食管沟内的组织、淋巴结、患侧甲状腺叶和颈前肌一并切除；或甲状腺癌联合根治术。双侧同时发病者如仅一侧怀疑或证实有颈淋巴结转移，在该侧联合根治的同时，将对侧甲状腺癌灶和甲状腺叶的大部切除，尽量保留甲状腺的上极或下极部分及后被膜；如双侧可疑或证实有淋巴结转移，则分别行联合根治术，术中注意尽量保留甲状腺的后被膜。肿物巨大累及上纵隔、颈部和胸廓人口处大血管者，根据其累犯程度、患者一般状况，术前认真分析影像资料，对肿物行彻底切除，8例因癌灶过于巨大，或患者体质较差，无法完全切除而残留少许癌组织。17例肿物累及气管、食道者，除1例无法保留受累气管而切除部分气管后皮肤气管造瘘外，其余病例均用电刀将癌灶自气管和食道表面片切，所遗食道缺损直接拉拢缝合或组织瓣修复。2例伴有肾上腺嗜铬细胞瘤者先行切除了嗜铬细胞瘤，再行甲状腺癌切除。术后伤口均可顺利愈合。三术后放疗虽癌灶广泛巨大，但切除尚满意者术后4-6周辅以放射治疗(40Gy)。如有癌组织残留，术后的放疗量应加大(60 Gy)。2例因甲状旁腺功能低下术后发生手足抽搐，经给予钙剂对症处理，1-2周后症状消失。四随访随访本组病例，中位随访期为17年(1956-1990年)，最长随访期达26年。五统计处理数据采用X²检验。结果一生存率以寿命表法计算73例MTC的三年生存率为78.4％，五年生存率为67.3％，十年及以上生存率为52.9％。二颈部淋巴结转移与生存率全部73例MTC的颈部淋巴结转移率为67.1％(49／73)，术前颈部未触及肿大淋巴结而术后组织病理检查发现颈淋巴结转移率为31.9％(15／47)，其中双侧转移率为21.9％，(16／73)。38例(51.2％)术前体检发现有颈部肿大淋巴结，其三年、五年、十年及以上生存率为69.4％(27／38)、52.6％(20／38)和34.4％(13／38)；术前无颈部肿大淋巴结的35例的上述生存率分别为87.4％(31／35)，82.0％(29／35)，和71.4％(25／35)。上述2组的五年、十年及以上生存率有显著和极显著差异(P<0.05，P<0.01)。三临床分期与生存率临床分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期的三年生存率分别为100％(6／6)、100％(20／20)、70.73％(29／41)和0；五年生存率分别为100％(6／6)、85.0％(17／20)、41.46％(17／41)和0；十年及以上生存率分别为66.67％(4／6)、70.0％(14／20)、29.27％(12／41)和0。统计学分析Ⅰ-Ⅱ期和Ⅲ-Ⅳ期的五年、十年及以上的生存率有极显著和显著性差异(P<0.05，P<0.01)。四术前腹泻与生存率术前有腹泻的11例和无腹泻的62例的三年，五年和十年及以上生存率分别为70.7％(8／11)，63.6％(7／11)，45.5％(5／11)；83.9％(52／62)，71.0％(44／61)，60.3％(38／62)。经统计分析，两者生存率差异无显著性(P>0.05)。五术后复发与生存率 73例MTC，18例(24.7％)术后复发，复发最短的时间为术后2月，最长者为术后11年，13例复发于术后4-5年。术后复发组五年、五年、十年及以上生存率分别为83.3％、50.0％、和33.3％；术后无复发组的三年、五年、十年及以上生存率分别为85.5％、80.0％和72.7％。经X²检验术后复发和未复发组五年和十年及以上的生存率之间差异有显著性(P<0.01)。六血行转移情况有9例(13.3％)发生血行转移，其中肺转移7例(1例为双侧肺)，肝转移1例，肋骨和胸骨转移各1例。讨论 MTC是恶性程度介于乳头状癌和间变癌之间的甲状腺癌，临床上届中等恶性。多发生于青壮年人，本组病例以30-40岁多发。女性较男性多发，本组男女性发病率之比为1：2.1，与文献报道的1：1.35接近^[2]。MTC分为散发型和家族遗传型，前者占80％，后者占20％^[3]。但本组病例中仅有6例(8.6％)有家族遗传史，其余均为散发型。MTC一般表现为缓慢增大的单侧或双侧甲状腺肿物，质地较硬，活动较差或固定，肿物小者须仔细触摸才能发现；伴有或不伴有颈部肿大的淋巴结，无疼痛或其他症状而不易引起注意。只有当肿物生长过大，累及喉返神经，喉上神经造成声音嘶哑，饮水呛咳，压迫气管和食道发生呼吸、进食不利时才去就诊，故临床以中晚期病例多见，病程多较长。本组病例中Ⅱ，Ⅲ期病例占全部病例的83.6％(61／73)，其中病程最长者达28年，31例(42.5％)的病程在1年以上。肿物大小不等，大者最大径可达20 cm以上。家族遗传型MTC的发病较早，一般在20岁左右，常有双侧发病，本组6例均不超过30岁，均为双侧MTC。因肿瘤细胞能分泌多种胺类和小多肽激素如降钙素，在部分病例引起腹泻、骨痛、颜面潮红，尤为腹泻是MTC较特异的临床表现，虽然本组发生率仅为15.1％(11／73)，但其发生率报道不一。因此，如甲状腺肿物伴有腹泻时，应考虑到MTC之可能。降钙素(calcitonin，CT)是对MTC有诊断意义的标志物，对怀疑MTC或甲状腺肿物有MTC家族史者应常规进行血清CT值检测以利早期诊断。此外，在MTC的治疗后随访中也应检测患者的CT值，以早期发现MTC的复发。本组73例中，54例(74％)有不同程度的CT值升高。有报道利用PCR技术检测RET基因突变，免疫组化技术检测患者血清中癌胚抗原(CEA)水平和生长激素释放抑制因子同构物(somatostatin analogs)均对散发型MTC有一定的诊断价值，上述标志物的值可异常升高，其升高程度可能与患者的转归，预后相关^[4]。与其他分化型甲状腺癌不同，约有1／3的MTC为双侧发病，本组24例(32.9％)为双侧发病，这一点在临床处置中应予注意。手术彻底切除癌灶及颈部转移淋巴结是MTC的主要治疗方法，根据癌灶大小行患侧腺叶扩大切除术或联合根治术，双侧发病者，应设法保留一侧甲状腺叶的上极或下极部分，并尽量保留甲状腺的后被膜可有效地避免发生术后的甲状旁腺功能低下。有些肿物体积巨大，占据双侧颈部甚至可向下伸人前纵隔，但其一般有薄而较完整的包膜，可与邻近的大血管分离；而其与气管、食道间常无包膜而粘连，侵犯其表层，但很少侵入管腔内，可自管腔之表层切除。不应仅根据影像表现而轻易放弃手术治疗和彻底切除癌灶的机会。 MTC尤为遗传型者术前必须进行腹部B超和影像学检查以明确是否伴有肾上腺嗜铬细胞瘤，本组6例中即有2例，应引起注意。如有，则须先将其切除后才能进行MTC的切除，以免在颈部手术时因儿茶酚胺的大量分泌和释放发生危险。关于影响MTC预后的因素认识不尽一致，有报道家族遗传型MTC者尤为MEN2A的预后明显好于散发型者。其他还有癌肿有无腺外侵犯，治疗前有无颈部淋巴结转移，临床分期，肿物体积大小，瘤细胞分化程度和手术切除的彻底性等^[5-7]。本组病例中仅6例为家族遗传型MTC，故对其对预后的影响未能进行分析。从本组资料来看，临床分期和癌灶切除的彻底性是影响MTC患者预后的主要因素。临床分期为I期的患者五年生存率达100％，Ⅲ期的患者则锐减为41.5％，而Ⅳ期的患者无1例生存达到3年。癌灶及其转移淋巴结未能完全切除的8例MTC，虽术后辅以放疗，也仅有2例生存达3年，无1例达5年。本组病例显示治疗前有无腹泻与MTC的预后无明显的相关性。 MTC与其他分化型甲状腺癌不同，术后应用甲状腺制剂并不能预防和控制癌肿的复发和生长。因此，手术彻底切除癌灶及其转移淋巴结是MTC治疗的关键。如癌灶较大，侵犯较广，或在CT等影像表现为与颈部的大血管有粘连，对气管，食道有侵犯或肿物向下深入上纵隔的，只要患者的一般状况尚可，均不应轻易放弃手术治疗，术后再辅以放疗，也可获得较好的疗效。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备手术器械保健器材卫生材料
信息来源：赵文川


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