医疗卫生体制改革分上游、中游和下游。上游，即事业单位体制改革，政事分开；中游，医疗卫生监管体系的改革，管办分离；下游，是医保筹资还是通过国家直接办医疗机构来筹资，是补供方还是补需方，走市场配置的市场化道路还是走计划经济的道路。

　　在医改过程中是否一定要先改上游，然后从上游改到下游？还是从下游先改，通过下游的改革能不能推动整个医药卫生体制的改革，包括对医药市场造成重大的冲击作用？

　　80年代后期所谓的经济转轨有两种方案，A方案是苏联所谓的休克疗法，从上到下的改革，先是冻结产权，企业私有化，然后再走市场化道路。 
 
　　而中国走的是先改下游再改上游的方式，先开放市场让民营企业进来，国有企业改不动的先不改，当民营企业进来以后，竞争导致一些国有企业破产，然后再将破产企业转制，改革慢慢地一步步推进。

　　医改的路径选择：先改下游

　　我们现在已经医疗卫生体制改革同样面临着改革路径的选择问题，先改上游还是先改下游，先改国有医院还是先开放医疗服务市场。个人认为如果上游太难就可以先不改，而应该先把投资方面的问题解决掉，建立医疗保险制度筹资，通过公平竞争的医疗卫生市场，反过来影响国有医院，这样会更加稳妥。实际我们现在也是这么做的。如果医疗筹资成为主流，公立医疗机构的行政垄断地位削弱，公立和私立的医疗机构公平竞争的话，国有医疗机构在竞争中的效率将得到改善。我国选择的是渐行性的医疗改革。

　　医疗保险制度对医药产业的影响路径，第一是筹资方式的改变，第二是医疗筹资方式的改变会导致医疗服务市场结构的变化，第三是国家医药卫生政策的变化对医药产业造成影响。

　　现在中国医疗保险制度的框架是：94年启动的城镇职工基本医疗保险，现在已经覆盖1.7亿人；07年下半年启动的城镇居民基本医疗保险，已经覆盖了四千万人；第三个制度是新农合，03年底启动到07年已经覆盖了7.2亿人。

　　08年医疗保险制度又有进一步扩大，首先是覆盖面的扩大，职工医保进一步发展，居民医保在50%以上的城市启动，新农合会覆盖几乎全部的农村人群。同时财政补助对新农合和居民医保的补助都会增加，以及管理平台的整合。08年以后医疗保险制度会快速发展，医疗保险集中购买能力会进一步增强，有可能马上会达到医疗总费用的50%—60%。