3月5日,中国总理温家宝在人大做政府工作报告时专门谈及医改问题,强调公益性原则。这无疑是非常正常的,实际上,公益性原则并不表示在医保改革中的一些局部的机制设计上不能采用市场化方式。例如,只要公立医保机构有效地发挥医疗筹资者和付账者的角色,医疗服务机构完全可以走向市场化。

    但由此引发另一个异常重要的问题,即政府的角色问题,政府的监管者角色的权利如何界定的问题。所谓监管者,主要监管医疗服务市场的准入和医疗服务质量的控制;说白了,取缔非法行医者,惩罚医疗事故肇事者。此外,政府监管另一个重要领域就是药。新药审批涉及市场准入,而假药取缔涉及质量控制。然而,无论是对医疗服务,还是对药品,我国监管失败的例子简直是不胜枚举。

    首先要搞明白谁是监管者?医保机构作为付费者,对于医疗卫生服务机构的行为,拥有很大的控制力,但是医保机构的控制不是监管。同时,监管者与行政管理者的角色也大不相同。行政管理乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预,而监管者与被监管者则没有行政上下级的关系。监管者要同付费者分开,监管者也要同行政管理者分开。

    在我国现行公共管理体制中,政府作为监管者和行政管理者的身份和职能常常混杂,这是各个领域监管体制混乱以及监管效果不佳的总根源。就医疗卫生领域而言,这一问题主要体现在卫生行政部门与某些医疗卫生服务机构存在上下级关系。监管者和行政管理者不分,常常导致监管失灵,具体表现有两个方面:一是卫生行政部门对下级直属机构的行为错误有可能采取隐瞒、包庇甚至纵容的立场;二是对于卫生行政部门非直属机构的行为监管不力。

    最为关键的是,监管者必须处在独立第三方的位置,亦即不是市场交易或者组织间关系中的任何一方。因此,医药卫生监管体制的改革,首要问题是监管机构的重建。要做到这一点,医疗服务必须实行管办分离的改革,尤其是公立医疗机构的法人化甚至民营化。让医疗机构与卫生行政部门脱离行政上下级关系,可以为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从某些医疗机构的主管者或者主办者,转型成为医疗卫生全行业的监管者。唯有如此,作为监管者的卫生行政部门才能真正硬起来。巧的是,这样的情形,发生在医疗机构走向民营化之后的宿迁。

    从长远来看,监管应该成为一种独立的公共服务。推进政事分开,让监管机构成为独立的公立法人而与行政部门脱钩,同时政府将一部分监管责任从行政部门转移到协会组织,应该成为改革的方向。监管者,无论是公立组织还是民间组织,必须拥有法定的权力,依照规则和标准,对监管对象的行为进行监督和矫正。监管者拥有的权力,要么来自法律,要么来自集体的授权。监管的目的不是取代市场,而是为了矫正市场失灵。

    除了搞明白谁是监管者之外,监管职能的确定和划分也至关重要。就医药卫生领域而言,监管的主要领域是控制医疗卫生服务和药品的市场准入和质量标准。具体而言,目前卫生部门所属的监管机构负责医疗卫生服务的市场准入和质量控制,而药品监督管理局负责药品的市场准入和质量控制。总体来说,对于大多数医疗卫生服务和药品,哪怕属于"基本"的范畴,价格控制并不应该成为监管的重点。实际上,公立医疗保险机构以付费者的身份通过购买来实施价格控制,是更为有效的办法。但是对于一些具有技术垄断性的医疗卫生服务,政府直接实施适当的价格控制也是必要的。