无论是财政增加投入，还是公立医疗保险提高筹资水平，总之政府有了更多的钱。问题是，政府究竟应该直接提供还是购买医疗服务？在2007年的全国两会上，一些代表曾提出，新医改方案应该根据不同地区的情况，兼顾政府提供和政府购买医疗服务这两种方式；在经济发达地区，可以更多地考虑政府购买，而在落后地区则要更加注重政府提供。

    政府提供医疗服务，我们最为熟悉，也最令人头痛，就是事业单位模式。政府财政拨款，直接建机构雇人，为民众提供医疗服务。简言之，“养供方”。事业单位模式是计划经济体制的遗产。所有公立医疗机构，都是一个大的行政等级体系的一份子，其管理者拥有特定的行政级别，所有的正式雇员在人事管理制度上都是所谓的“干部”。主管机构，既是资源配置者，又是业务监管者，还是人事安排决策者，有时甚至是所管机构的运营决策者。最近，在医疗领域流行一种所谓“收支两条线”管理，即公立医疗机构可以收费，但是所有收费均需上缴，然后主管部门把缴上来的钱再加上财政拨款，根据综合平衡以及各种复杂考核的结果，再下拨给各医疗机构。

    在这样的体制下，医疗机构的管理者绝对会眼睛向上看。在“收支两条线”的管理体制下，主管部门手中掌握着五颜六色的指挥棒，医疗机构为了多拿钱，自然会围着指挥棒转。主管部门把各种大权集于一身，难免会滋生官僚主义甚至腐败。在计划经济时代，这样的游戏发生在几乎所有的社会经济领域，但这样的游戏带给我们的绝对是社会公害。

    实际上，在发达的市场经济国家，也有很多公立机构，包括医院和社区卫生服务中心等。但同我国不同，这些公立机构不是行政体系的一部分，而是独立的法人，由董事会或理事会控制。它们要同民营机构相竞争，而其管理者乃是职业经理。他们更加关心其业绩，以便在职业经理这个劳动力市场上具有更大的竞争力。出资建立这些机构的政府会派人进入公立医疗机构的董事会，影响其战略决策，以期符合政府的施政目标。政府也可以通过不与这些机构签订合同、或者不予续约，来迫使公立机构更多地追求“社会公益性”。

    这就是政府购买服务的基本思路。在这一思路下，政府购买服务一般不限于公立机构。不管是公立还是民营，不管是营利性还是非营利性，只要医疗服务机构满足政府要求，按合同办事，政府就可以同它们签约或续约。

    我接触到的不少政府官员甚至一些学者，对此感到纳闷：政府自己办了公立医疗机构，总之要给它们钱，通过合同给钱和直接拨款，结果不是一样吗？但是，政府购买模式，至少有三大优势：第一，促使公立医疗机构同民营医疗机构展开竞争，提高其工作效率。第二，更为有效地配置有限的公共资源。在那些民营资本愿意进入的地区，例如大城市，政府就没有必要建立很多公立机构。第三，政府可以担当超然的监管者角色，而不必像原来那样，整天为公子爷(直属机构)的不良表现而头痛。

    因此，在很多发达国家和发展中国家，政府购买公共服务，包括医疗服务，成为公共管理变革的核心。从政府直接提供服务，到政府购买服务，是我国政府转变职能、实现服务型政府的关键环节之一。这一公共管理模式的转变，同一个地区经济是否发达无关。不发达地区，无非是政府购买的金额小一些罢了。当然，如果实在小，以致购买服务的交易成本凸显出来了，直接提供也不失为一个权宜之计。