【本文摘要】1至8月，沪上健康险理赔给付5.3亿元，同比增长15%。除了日益上升的医疗费用支出外，过度医疗也是导致健康险理赔激增的重要原因。近期，友邦等保险公司在新健康险中探索引入“管理式医疗”的模式，通过“理赔奖励”的方式，使保险公司能尽早知晓客户的治疗情况，协助事前理赔资料的收集，减少不必要的理赔纠纷；同时充分和客户及院方进行沟通，减少过度医疗的费用。

    健康险直面瓶颈

    2006中国卫生统计年鉴的数据显示，医疗费用总支出占GDP的比重呈现逐年上升的趋势，城市人均医疗费用支出1262元，在10年间涨幅超过200%。面对日益上涨的医疗支出，在拥有基本医保和合作医疗之外，越来越多的人将目光投向商业健康险。在医疗费用支出的构成中，纯商业保险的占比由1998年的1.9%上升到2003年的7.7%，可以说商业健康险面临着大好的发展机遇与市场潜力。

    然而，由于健康险高赔付率的特点，保险公司在健康险产品开发上裹足不前，造成了健康险产品的供求结构失衡。业内人士表示，虽然目前市场上健康险产品数百种之多，但主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿保险和住院津贴保险等几类，而有巨大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险等险种，基本上仍是空白。

    在销售渠道上，健康险出于规避给付风险的考虑也“分而治之”。瑞士再保险的调查报告显示，在个险渠道，重疾险的保费贡献81%、医疗费用险13%、医疗津贴险6%；而在团险渠道，医疗费用险占比90%、重疾险7%、医疗津贴险3%。这造成有保险需求的个人客户很难买到合适的实报实销费用型健康险，很多津贴型险种甚至不对个人销售。

    由于目前健康险只注重事后的保险金给付，忽视对客户健康状况的管理和服务，造成多数身体健康的客户续保的意愿降低。虽然很多专业健康险公司提出了“健康管理”的概念，推出诸如免费定期体检、专家预约、健康提示等新型服务，但这样的管理模式还只是留于表面，健康险仍然停留在“重事后、轻事前”的给付阶段。

    初试管理式医疗

    友邦推出的康乐成长医疗少儿险规定，只要被保险人入院治疗后的2天内通知保险公司，即可提高10%的理赔额度。

    在众多经营健康险的保险公司抛出“健康管理”概念的当头，友邦对“管理式医疗”的探索似乎不足为奇。也正如友邦保险意外健康险管理部助理副总裁陈激扬所说，与国外成熟的管理式医疗相比，友邦的这种“理赔奖励”只是其中很小的借鉴部分，目的就是尽早在事前事中参与到客户的治疗理赔过程中；由于国内保险公司还无法介入到医疗方案的设定上，对降低医疗成本的影响力还很有限。

    据悉，国外成熟的管理式医疗以美国的“HMO”模式为代表，这是一种在收取固定的预付费用后，为特定参保人群提供全面医疗服务的医疗服务系统。该服务系统会对客户的住院医疗的必要性作出评估，对于每一个病种都有医疗的经验数据，并为此定出基本的费用上限，从而有效避免过度医疗开支。8月，专注于管理式医疗的爱康国宾集团正式成立，将搭建起客户服务与医疗实体为一体，提供从健康检查、医疗、慢病管理、就医绿色通道到专家会诊和家庭医生、健康保险等健康管理服务的完整体系。

    业内专家指出，健康险引入第三方健康机构以及“管理式医疗”，或将是一种发展趋势。因为一旦真正做到有效控制医疗费用，就会马上反映到医疗险的保费上。数据显示，国外管理式医疗组织注册者的总费用(保险费和自费部分)与拥有常规医疗保险计划的人相比，降低了10%-40%。陈激扬也表示，一旦可以有效控制风险，降低医疗理赔费用，保险公司为提高自身的竞争力，很自然就会降低保费，这对消费者来说是一件好事。