自２００２年中央决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。地方政府被赋予了较大的自主权，发展出不同模式。政府随之提出了在“２０１０年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

    然而，新型农村合作医疗制度的根本目标是什么？如何实现新农合的持续发展，切实保障农民医疗保障的权利？单纯的覆盖面指标并不能回答和解决上述问题。实际上，当前新农合的制度构架存在着一系列内生问题，环环相扣，形成不良循环，阻碍着制度最大功能的发挥和持续发展。

    自愿还是强制？

    新型农村合作医疗制度发展之初，卫生部、财政部、农业部在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。农民之间的互助，意味着以政府力量为支撑的强制原则不可取，意味着新型农村合作医疗制度不具备社会医疗保险的性质。问题核心在于，自愿参加则自愿缴费，强制则必须缴费。

    自愿原则有一定历史背景。２００３年，国务院决定全面推进农村税费改革试点工作，确保改革后农民负担明显减轻、不反弹。在这样的政策环境下，强制收费容易引起农民误解，政府在收费环节上尤为谨慎，特别强调“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

    其实，强制原则是有利于农民的。新型农村合作医疗制度已经成为国家社会保障体系的一部分，定位于为全体农民提供医疗保障。政府成为实施主体，通过强制性的确立，建立稳定的筹资机制，则能集中有限的资源发挥制度分散疾病风险的作用，保障农民在遭遇大病时，能获得费用补偿。

    个人效率还是社会公平？

    新型农村合作医疗的目标是使更多农民获得医疗保障，通过再分配的制度设计实现社会公平。然而政府为提高参合率，倾向于强调个人效率，由此派生出政府目标定位模糊的问题。在制度设计和运行过程中，政府采取了家庭账户、保小病等做法，吸引农民参加。以制度运行有效性为指标分析，这些措施实质上削弱了制度保障大病风险的能力，背离了制度以大病统筹为主的目标，并且大大增加了行政成本。

    我国城镇基本医疗保险的实践已经表明，在医疗保险中引入个人账户是不适宜的。新农合中引入家庭账户已经产生了一些问题，影响制度的持续。首先，管理成本昂贵——要投入登记、建账、发本、结算等一系列管理费用，并加大门诊报销的工作量。其次，沉淀资金弱化制度共济功能——减小了统筹基金的规模，影响患大病农民受益的可能性和额度。再次，预期目标的实现程度低——报销程序麻烦，农民较少使用。