无法根治的根治术

    关于“我们能做什么”的好消息总是为人喜闻乐见，然而，在医学的发展历史上，那些“我们不能做什么”的坏消息，往往会引向更大的突破。伯纳德·费舍尔(BernardFisher)就是这样一个报告坏消息的先驱者。

    从1959到1984年，身为美国国立乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)负责人的费舍尔进行了一系列关于癌症转移机制的大规模随机临床研究。他发现，乳腺癌并不像人们以前认为的那样，是一种局部性病变，而是全身性、系统性的疾病。在诊断出患上乳腺癌的同时，癌细胞很可能早已转移到全身的各个部位，而且，尽管区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但却并非癌细胞的有效屏障。与之相比，血液转移是更具有临床意义的转移方式。

    简而言之，费舍尔的发现意味着，再彻底的乳腺癌根治术，也不可能实现对乳腺癌的根治。这不啻是对一个世纪以来外科乳腺癌治疗理念的彻底颠覆。在转移无可避免，复发无法预防的前提下，手术还该不该做？又该怎么做？

    几百年来，衡量一个外科医生好坏的标准，一直是能不能做复杂的大手术，切除是不是彻底，缝合是不是精准漂亮。可是，如果再漂亮的手术，也无法延长病人的生存期，这一切，是否还有意义？

    这并非否定外科手段在治疗乳腺癌上的重要性。按照目前广为接受的乳腺癌分类标准，乳腺癌可分为非浸润性的导管内原位癌、小叶原位癌和佩吉特病(也称湿疹样癌)，以及由前面几种原位癌发展而成的浸润性导管癌和浸润性小叶癌。有研究认为，预防性地切除非浸润性原位癌可以减少乳腺癌高危女性的乳腺癌风险和90%的病死率，而有效的控制浸润性乳腺癌的癌变病灶，也能降低体内总的癌细胞负载量，减少癌变部位对其他组织和器官的牵累。

    问题在于，如何实现这种有效的控制？

    减法时代

    让我们再回到1894年，哈斯特的手术台前。这个外科学天才发现了消毒手术器械对于降低感染的重要性，他还推广了乳胶医用手套在外科医生中的应用。然而，对于病人体内的肿瘤，他所能借助的唯一武器，只有一把手术刀。

    时间转到2007年，尉承泽的选择显然要多得多。乳腺钼靶检查、乳腺超声和核磁共振乳房造影检查这些先进的检查手段，让乳腺癌更容易被早期发现;放疗，化疗，内分泌药物，分子靶向药物，一系列的治疗手段，可以让患者体内的肿瘤显著缩小;高精度的PET-CT(正电子发射计算机断层显像)扫描，能够让以往很容易被忽略的全身转移无所遁形——而当转移发生，乳房局部的大规模切除已经没有意义。

    所有这些新技术，都让旨在实现最小的有效治疗的“保留乳腺手术”成为可能。对于那些肿瘤直径小于3厘米、单发病灶、乳腺发育良好的女性，现有的治疗手段已经完全可以让她们继续拥有美丽的胸部曲线，而根据1995年公布的EBCTC保留乳腺手术辅助放疗与改良根治术追踪调查的结果，二者的10年死亡率与局部复发率几乎相当。