医疗机构的“行政商业化”

    当前医药卫生体系存在许多问题，如社会普遍反映的看病贵、看病难、以药养医、医德医风败坏、个人承担医疗费用过高等等。这些都是有目共睹的，没有什么争议。但是对这些表面现象背后的根源的认识则大相径庭。一种比较普遍的看法认为，中国前些年的医药卫生体制改革的道路是市场化的改革，而这种改革违背了医药卫生行业的基本规律。这种判断有一定片面性，把问题过于简单化了。实际上，当前医药卫生体系问题的根源在于，中国的医药卫生体系改革滞后导致了医疗卫生服务机构的“行政商业化”。下面对“行政商业化”的产生原因及其表现形式做一分析：

    政府对公立医院财政补贴不足，导致公立医院过分追求经济效益，构成了过度医疗的经济动力。

    从20世纪80年代开始的各项与事业单位相关的主要改革措施，削减了政府给医院的财政拨款，促使医院通过收费来弥补预算的不足。这种改革的初衷是充分发挥市场机制的激励作用，改革事业单位人浮于事、效率低下的沉疴。但是，医院的体制没有从根本上进行改革，公立医院仍然是承担我国医疗、保健任务的主体。由于政府财政补贴无法全额到位，医务人员的工资、奖金、基本建设和设备采购等经费，都要依靠医疗服务收费来筹措。这就导致了公立医院的公益性质弱化，趋利行为增强，公共服务的作用下降。

    在财政补贴严重不足的情况下，医院经营追求经济效益的目标和以病人为中心的社会效益目标就成为矛盾，前者成为主线，医院服务收费政策的制定更倾向于以收入多少为主要参考指标。在缺乏监管下对经济效益的追求导致医生诱导医疗需求情况的出现。许多经济学家对此进行过专门研究，如卫生经济学家保罗.J.费尔德斯坦在其《卫生保健经济学》一书中指出，医生诱导需求的程度取决于医生想要达到的目标收入。

    在我国某些医院，医生诱导需求的程度还取决于医院承包经营情况，因为医院与科室、科室与个人都签订了承包合同。在承包合同中经济指标多为硬指标，并且科室和个人的收入往往又同这些“硬指标”直接挂钩，谁创造的“经济效益”越高，谁的奖金就越多，谁的“收益”也就越大。在这种经营机制下，医疗过程中医生在众多诊断和治疗方案中常会选择较复杂、档次较高的办法，甚至产生乱收费、扩大住院标准等情况。

    “以药养医”与“药品虚高定价”引发了“回扣促销”，构成了过度医疗的现实基础。

    “以药养医”的机制诞生于计划经济时代，是指医院通过15％的药品加价率，以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。在计划经济时代，推行“以药养医”，对维持医疗机构运行、保障群众基本医疗服务需求等曾起过积极的作用。当时，药品的生产、流通、消费各个环节都被严格计划和控制，也就不存在大处方和回扣、提成等问题。自上世纪80年代以来，随着经济环境的逐步宽松，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩，特别是在由计划经济向市场经济的转型过程中，“以药养医”在一些医院被发挥到极致。尽管国家规定了药品加价的比率，但多数医院的加价率远远超过规定的15％，有的高达40％至50％。卫生部的数据显示，近十多年来，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44％的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70％。

    药品虚高定价直接带来医疗费用的上涨，同时也引发了“回扣促销”的经营策略。有资料显示，国内有注册和未注册的药品营销公司过万家，而美国仅有13家。这些过多的营销公司的存在和竞争以及虚高定价造成的较大利益空间，是产生回扣的主要根源。处方权是临床医生4个权力之一的“对诊断和治疗有决定权”所赋予的权力，医生在治疗过程中可以选择药品。“回扣促销”作为药品流通领域的利器，是药品生产厂家在激烈的竞争中谋求生存的手段，其着眼点就是临床医生的处方权，以给予临床医务人员经济回报的方式促进销售，同时促成了医患诱导需求。